Ситуационная задача 2

Больной 48 лет, с длительным стажем табакокурения, обратился к поликлиническому врачу в связи с появившейся незадолго до этого одышкой при привычных физических усилиях; данный син­дром характеризовался подострым течением с неуклонным прогрессированием, и на момент обращения к врачу пациент уже практически не мог выполнять минимальные физические нагрузки. Помимо этого, в течение многих лет у больного преимущественно в утренние часы наблюдается кашель с отхождением скудной сли­зистой мокроты (хронический бронхит). Существен­но отметить, что больной в течение 27 лет по роду своей профессиональной деятельности связан с эпизодическими контак­тами с асбестовой пылью.

В ходе обследования (физического и рентгенологического) у пациента был выявлен ограниченный левосторонний плевральный выпот. Плевральная жидкость была оценена как экссудат (содержа­ние белка – 45-47 г/л; активность ЛДГ – 278-417 мЕ/л), соло­менно-желтого цвета; при цитологическом исследовании клеток злокачественного новообразования выявлено не было; посевы плевральной жидкости на питательные среды, в том числе и в плане диагностики туберкулеза, роста микрофлоры не дали. После эваку­ации патологической жидкости из левой плевральной полости на повторных рентгенограммах органов грудной клетки свежих очаго­вых и инфильтративных изменений в легких выявлено не было. При фибробронхоскопии визуализируется картина нормального брон­хиального дерева.

Несмотря на отсутствие окончательного диагноза больному в течение двух месяцев проводилась терапия туберкулостатиками, характеризовавшаяся отсутствием эффекта. В связи с рецидивированием левостороннего плеврита, вынуждавшим к проведению по­вторных торакоцентезов, спустя шесть месяцев после клинико-рентгенологического дебюта болезни больному была прове­дена левосторонняя торакотомия и декортикация плевры. В ходе интраоперационной ревизии было обращено внимание на выражен­ное утолщение и фиброз плевральных листков, а при гистологиче­ском исследовании выявлены признаки хронического неспеци­фического воспаления при отсутствии морфологических свиде­тельств злокачественного новообразования и специфического (ту­беркулезного) воспаления. В последующем самочувствие пациента оставалось относительно удовлетворительным, сохранялась лишь умеренная одышка при физических нагрузках средней интенсивно­сти. Однако спустя 18 месяцев в ходе повторного клинико-рентгенологического обследования у больного был выявлен средних размеров правосторонний гидроторакс. Данные лабораторных и биохимических исследований плевральной жидкости подтвердили ее экссудативный характер; бактериологические и цитологические исследования экссудата оказались неинформативными. В конечном счете, больной подвергся повторной операции - правосторонней торакотомии и декортикации. Гистологическое исследование фраг­ментов резецированной плевры как и в первом случае свидетельст­вовало о неспецифическом воспалении и фиброзе.

При очередном обследовании, спустя 24 месяца после повтор­ного оперативного вмешательства, самочувствие пациента относи­тельно удовлетворительное, беспокоит умеренная одышка при физической нагрузке; по данным рентгенографии органов грудной клетки визуализируется двустороннее диффузное утолщение плев­ры; функциональное исследование выявило рестриктивный тип вентиляционных расстройств.

ВОПРОСЫ

1.Каков наиболее вероятный диагноз?

2.Укажите еще, по крайней мере, два варианта легочно-плевральных поражений, фактор риска развития которых имеет место у данного пациента.

Комментарии

1.Плевральный выпот и утолщение плевры асбестозной приро­ды.

2.Мезотелиома плевры, бронхогенная карцинома. Образование плевральных бляшек, наложений; мезотелиома плевры; легочный фиброз; асбестозная гранулема (асбестома), солитарный очаговый пневмофиброз - возможные легочные и/или легочно-плевральные поражения при длительном контакте с асбе­стовой пылью. Перитонеальная мезотелиома - одно из редких, но весьма важных внелегочных проявлений заболевания; отмечается также увеличение риска развития рака гортани и злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при продолжитель­ном контакте с асбестом.

Плевральные бляшки (нередко кальцинированные), диффузное утолщение плевральных листков и злокачественная мезотелиома плевры - наиболее часто диагностируемые легочные заболевания, развивающиеся при многолетнем контакте с асбестом. Плевральный выпот обычно встречается при мезотелиоме, однако это не исключает, возможно, экссудативной плевральной реакции на асбест в отсутствии злокачественного поражения плевры.

Н.В. Eisenstact (1964) впервые высказал предположение о связи доброкачественного рецидивирующего плеврального выпота у ра­бочих электроизоляционного производства с длительным контак­том с асбестовой пылью. Более поздние исследования (Е.А. Gaensler, A.J. Kaplan, 1971) подтвердили справедливость этого предположе­ния. При этом было показано, что случаи асбестзависимых плев­ральных выпотов могут иметь место и при случайных, непродол­жительных контактах с асбестовой пылью.

Плевральные выпоты (асбестогенные) обычно ограничены или умеренно выражены и лишь изредка массивные. Плевральная жид­кость, как правило, представляет собой стерильный экссудат, про­зрачная, негеморрагическая. Диагноз устанавливается методом исключения с учетом данных профессионального анамнеза. Цито­логический анализ плевральной жидкости и гистологическое исс­ледование биоптатов плевры важны лишь с точки зрения исключения альтернативного диагноза. Открытая биопсия плевры выявляет неспецифический плеврит и утолщение листков плевры с наличием или отсутствием редко встречающихся асбестозных телец; в части случаев имеют место и неспецифические поражения легочной паренхимы.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что плевральный выпот в программе асбестоза является своеобразной предтечей последующего диффузного утолщения плевральных листков. По­скольку плевральный выпот является относительно небольшим по объему, то он характеризуется бессимптомным (малосимптомным) течением и нередко не диагностируется. В случаях сочетания плев­рального выпота с клинической симптоматикой, что обычно на­блюдается при двусторонней локализации процесса, плеврит характеризуется рецидивирующим течением, сопровождаясь прак­тически постоянными болями в грудной клетке.

Определить возможное влияние асбестозного плеврального по­ражения на вентиляционную способность легких крайне сложно, ибо при этом, как правило, имеет место содружественное поражение легких в виде распространенного фиброза и/или бронхообструктивный синдром. Вместе с тем считается, что если плевральные бляшки не влияют на функциональное состояние аппарата внешнего дыха­ния, то выраженное диффузное утолщение плевральных листков сопровождается уменьшением дыхательных объемов, являясь в ряде случаев показанием для хирургической декортикации.