Ситуационная задача 4

Больной 74 лет, ранее ничем серьезным не болевший, не ку­рильщик, отметил появление в течение последних трех месяцев непродуктивного кашля, который стал вскоре практически посто­янным, и одышки при умеренных физических усилиях. За этот же период времени он похудел на 3-3,5 кг. Из анамнеза известно, что в молодом возрасте (в 30-е годы) больной работал на асбестовом производстве; в последующем характер трудовой деятельности был кабинетный. По поводу указанных жалоб больной длительное время к врачам не обращался, и лишь появление спустя 7 месяцев от момента клинического дебюта заболевания упорных болей в левой половине грудной клетки и прогрессирующее нарастание одышки вынудили его обратиться за медицинской помощью.

При осмотре врачом обращено внимание на укорочение перку­торного звука и резкое ослабление интенсивности дыхательных шумов над левой половиной грудной клетки; какой-либо дополни­тельной информации физическое обследование не дало. При рент­генографии и ультразвуковом исследовании органов грудной клетки выявлено субтотальное затемнение левого гемиторакса за счет боль­шого скопления жидкости в плевральной полости, массивное утол­щение плевральных листков слева; органы средостения не смещены; правое легкое без свежих очаговых и инфильтративных образова­ний, жидкости в правой плевральной полости нет. Повторные исследования плеврального аспирата (в связи с быстрым накопле­нием геморрагической жидкости каждые 3-5 дней проводились лечебные плевральные пункции с удалением до 800-1000 мл жид­кости) подтвердили его экссудативный характер; цитологические исследования жидкости свидетельствовали об отсутствии в ней атипичных клеток; при бактериоскопии не обнаружены микобактерии туберкулеза.

Больному произведена бронхоскопия, а также обследование органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; патологии не выявлено.

ВОПРОСЫ

1. Каков наиболее вероятный клинический диагноз?

2. Каков оптимальный лечебный подход в данном случае?

Комментарии

1. Злокачественная мезотелиома плевры.

2. Лечение симптоматическое - купирование болевого синдро­ма, коррекция дыхательных расстройств.

Злокачественная мезотелиома относится к числу редко диагно­стируемых опухолей (ежегодно выявляется 1 случай заболевания на 1 000 000 населения). Она происходит из мезотелиальной выстилки плевральной полости, брюшной полости, полости перикарда и tunica vaginalis яичек). Подтверждена четкая связь между развитием мезотелиомы и контактом с асбестом, причем опухоль нередко развивается после длительного латентного периода - в среднем, через 40 лет после первого контакта с асбестовой пылью. Эпидеми­ологические исследования свидетельствуют, что последние два де­сятилетия характеризуются реальным ростом заболеваемости мезотелиомой, что напрямую связывается с широким промышлен­ным использованием асбеста, особенно в 1930-1940 гг., в первую очередь в судостроительной и судоремонтных отраслях.

Мужчины чаще заболевают мезотелиомой (в 2-5 раз чаще, чем женщины), что, впрочем, может быть связано с большим распро­странением «мужских» профессий, предполагающих длительный контакт с асбестом. Непрофессиональные же контакты с асбестовой пылью (например, проживание в непосредственной близости от асбестовых предприятий) характеризуются существенно меньшей распространенностью мезотелиомы.

Большинство случаев мезотелиомы первично локализуется в плевре - отношение плевральной мезоислиомы и мезотелиоме брюшины составляет 5:1. Остальные возможные локализации опу­холи значительно более редки.

Плевральная мезотелиома характеризуется вовлечением в опу­холевый процесс как висцеральной, так и париетальной плевры. Как правило, первоначально поражается базальная и, особенно, диафрагмальная плевра. В последующем, при прогрессировании опухолевого роста, процесс распространяется и на остальные отделы плевры, включая междолевую, с компрессией подлежащей легочной ткани (рис. 3).

Гистологически мезотелиома подразделяется на четыре типа: тубуло-папиллярный, саркоматозный, недифференцированный и смешанный. Гистологически диагноз весьма трудно установить в случае получения малых фрагментов ткани при тонкоигольной биопсии плевры. Дополнительные трудности возникают, когда име­ет место тубуло-папиллярная опухоль, гистологически весьма сход­ная с метастатической аденокарциномой.

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки у больного со зло­качественной мезотелиомой плевры - распространенное поражение висцераль­ной и париетальной плевры справа в том числе и междолевой со сдавлением легкого и деформацией реберного каркаса правого гемоторакса

В типичных случаях болезнь начинается исподволь, в течение недель или даже месяцев, клинически манифестируя болями в грудной клетке и/или одышкой вследствие развития массивного плеврита. Кашель, кровохарканье, похудание встречаются сущест­венно реже, а гипертрофическая остеоартропатия в виде «барабанных палочек» - менее, чем в 10 % случаев. Нередки случаи мало­бессимптомного течения болезни, когда диагноз остается неуста­новленным на протяжении многих месяцев. В противоположность этому, острое начало заболевания с выраженного болевого синдрома или одышки встречается лишь в 5 % случаев.

Обычной «находкой» при физическом обследовании является обнаружение массивного одностороннего плеврального выпота. Прогрессирование опухолевого процесса проявляется в форме пря­мого роста опухоли, распространяющейся на близлежащие органы и ткани - синдром Горнера, поражение плечевого нервного спле­тения, перикарда, прорастание опухоли в средостение. Отдаленные (гематогенные) метастазы нередко выявляются при аутопсии, тогда как прижизненно себя не обнаруживают. Описаны многочисленные наблюдения роста опухоли вдоль раневого канала наружу после таких процедур, как плевральная аспирация или биопсия плевры. Так, имеется наблюдение за 327 случаями мезотелиомы, из которых в 11 % случаев подтверждено прорастание опухоли вдоль раневого канала.

Поскольку в значительной части случаев мезотелиома плевры характеризуется более-менее продолжительным латентным перио­дом течения, важное значение приобретает установление анамне­стических свидетельств, указывающих на имевший место контакт (чаще, профессиональный) с асбестовой пылью. Рентгенологиче­ские данные нередко оказывают существенную помощью в установ­лении диагноза заболевания. При этом особое значение приобретает использование рентгенокомпьютерной томографии, позволяющей достаточно четко оценить характер вовлечения в процесс плевры. При поражении париетальной плевры определенное значение имеет метод ультразвуковой диагностики. Так, в 1/3 случаев могут обна­руживаться асбестзависимые поражения контрлатерального гемиторакса: кальцификация плевры, утолщение плевры, плевральные бляшки. Однако рентгенологическая картина при мезотелиоме не является патогномоничной (рис. 4). Многие опухоли метастазируют в плевру, и диагноз злокачественной мезотелиомы в конечном счете основывается на данных скрупулезного гистологического исследования.

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки у больного со злокачествен­ной мезотелиомой плевры — правосторонний гидроторакс и массивные плевраль­ные наложения справа

В редких случаях, когда удается верифицировать диагноз болез­ни на ранних ее этапах, возможно радикальное хирургическое лечение - плевропневмонэктомия. К сожалению, у большинства пациентов диагноз устанавливается со значительным опозданием, что предполагает проведение лишь паллиативного лечения (адек­ватное обезболивание, повторная плевральная аспирация). Не су­ществует эффективных методов химиотерапии и лучевого лечения при мезетелиоме. Проспективные наблюдения свидетельствуют, что медиана выживаемости среди основной массы больных составляет сегодня около 12 месяцев с момента появления первых клинических симптомов мезотелиомы.