Ситуационная задача 3

Больной 59 лет госпитализирован в пульмонологический стаци­онар после того, как в ходе амбулаторного обследования и рентге­нографии органов грудной клетки у него был выявлен массивный правосторонний плевральный выпот. В течение предыдущих 4-х недель пациент впервые стал испытывать одышку, быстро нараста­ющую со временем. За этот же период не претерпел существенных изменений его привычный кашель с отделением скудной слизистой мокроты (больной на протяжении многих лет выкуривает до 20 сигарет в сутки). Какие-либо иные симптомы на момент госпитализации отсутствовали. В прошлом больной не переносил сколько-нибудь серьезных заболеваний бронхолегочной системы, не считая интеркуррентньгх вирусных респираторных ин­фекций. Данные семейного анамнеза свидетельствовали, что мать и сестра больного умерли от рака желудка.

Результаты физического обследования оказались достаточно скудны, указывая лишь на наличие патологического скопления жидкости в правой плевральной полости. Температура тела остава­лась нормальной, отсутствовали периферическая лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. При рентгенографии органов грудной клет­ки выявлено субтотальное затемнение правого гемиторакса за счет скопления жидкости в плевральной полости со смещением органов средостения в контрлатеральную сторону. Плевральная жидкость представляла из себя экссудат (содержание белка - 40 г в л) молоч­но-белого цвета с высоким содержанием жира (36 г в л). Клеточный состав плеврального экссудата был представлен преимущественно лимфоцитами, а морфологическое исследование плевральных биоптатов выявило лишь «картину» неспецифического воспаления. Посев плевральной жидкости не дал роста микрофлоры. Проба Манту оказалась отрицательной; показатели клинической гемог­раммы - в норме.

После аспирации плеврального содержимого отмечено быстрое накопление жидкости, что вынудило установить катетер для посто­янной плевральной аспирации. На этом фоне при повторной рен­тгенографии органов грудной клетки визуализировались легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений, а по данным компьютерной томографии удалось выявить объемное па­тологическое образование в проекции заднего средостения. При фибробронхоскопии и рентгенографии пищевода отмечено смеще­ние трахеи и пищевода, тогда как внутрипросветной патологии трахеи, бронхов, пищевода и желудка обнаружено не было.

ВОПРОСЫ

1.Какова природа плеврального выпота?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз заболевания.

Комментарии

1.Хилезный плевральный выпот.

2.Злокачественная лимфома.

Плевральный выпот характеризуется возможным наличием при­месей крови, большим количеством лейкоцитов (эмпиема плевры), капель жира (хилезный выпот) или кристаллов холестерина (псевдохилезный выпот). Присутствие гноя в плевральном выпоте может лишь при поверхностном взгляде создать известную схожесть с «молочным» хилезным выпотом, но особенности клинического течения, нередко характерный зловонный запах, содержание в плевральной жидкости очень небольшого числа нейтрофильных лейкоцитов обычно без труда позволяют диагностировать эмпиему плевры. Иные сомнения разрешаются при окраске хилезной жид­кости на жир (хилезная жидкость получается после центрифугиро­вания, причем имеется прозрачный слой надосадочной жидкости), или при микроскопии.

Псевдохилезный плевральный выпот может развиваться при длительно существующем (хроническом) плеврите на почве тубер­кулеза, ревматоидного артрита, нефротического синдрома, рака легкого. При этом кристаллы холестерина придают плевральной жидкости мутный, опалесцирующий вид, слегка блестящей в про­ходящем свете. Иногда плевральная жидкость при псевдохилезном выпоте приобретает «молочный» вид, создавая известные трудности в дифференцировке с истинным хилезным выпотом. В этом случае окраска на жир и обнаружение при микроскопии частичек жира, а также отсутствие кристаллов холестерина решают диагностическую дилемму в пользу хилезного выпота.

Хилезный выпот (хилоторакс) возникает вследствие нарушения целостности грудного протока на почве целого ряда патологических состояний. Лимфатический коллектор в своей нижней части пред­ставлен cisterna chyli, располагающейся перед телом второго пояс­ничного позвонка; далее он проходит через аортальное отверстие диафрагмы, проникает в область заднего средостения и, следуя в краниальном направлении, впадает в венозную систему - в левую внутреннюю югулярную или подключичную вену.

Одной из возможных причин повреждения лимфатического протока (ductus thoracicus) является оперативное вмешательство или ранение грудной клетки. Большинство же случаев хилоторакса (около 1/2 всех наблюдений) связывается со злокачественными новообразованиями: