Ситуационная задача 1

Больная 70 лет обратилась к поликлиническому врачу в связи с появившимися в течение последних семи месяцев непродуктивным кашлем и прогрессирующей одышкой, провоцируемой привычны­ми физическими усилиями. Помимо этого пациентка в продолже­ние ряда лет страдает нерегулярной стенокардией средних и малых усилий; инфарктов миокарда не переносила. В возрасте 37 лет больная перенесла успешную операцию парциальной тиреоидэктомии по поводу гипертиреоза; не курит, алкоголь употребляет эпизодически в небольших количествах. Ее амбулаторная терапия на протяжении последних 10 лет заключалась в регулярном приеме ацебутолола (бета-адреноблокатор) в среднетерапевтических дози­ровках и ситуационно нитроглицерина.

Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту. При физи­ческом обследовании обнаружены признаки правостороннего гид­роторакса (притупление перкуторного звука, ослабление интенсив­ности дыхательных шумов, бронхофонии). ЦВД - 50 мм вод. ст. (норма -до 120 мм вод. ст.); периферические отеки отсутствуют. При пальпации живота определяется больших размеров объемное образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, исходящее из малого таза; печень не увеличена, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Общеклинические, биохими­ческие и радиоиммунологические (исследование содержания в кро­ви ТТГ, Т₃ и Т₄) анализы нормальные. При ренгенографии органов грудной клетки визуализируется умеренное количество свободносмещаемой жидкости в правой плевральной полости; после торакоцентеза и аспирации плеврального содержимого свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Размеры и контуры сердечно-сосудистой тени нормальные. Плевральная жид­кость стерильная, соломенно-желтого цвета, экссудат - содержа­ние белка составляет 35 г/л. В цитограмме плевральной жидкости присутствуют клетки мезотелия. При биопсии плевры не получено цитогистологического подтверждения злокачественного новообра­зования. При УЗИ органов брюшной полости выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, солидное объемное образование, возможно исходящее из правого яичника.

ВОПРОСЫ

1.Каков наиболее вероятный диагноз?

2.Укажите дополнительные методы исследования, верифицирующие Ваше диагностическое предположение.

Комментарии

1.Синдром Мейгса.

2.Окончательное подтверждение диагноза - лапаротомия.

Следуя классическому описанию, под синдромом Мейгса пони­мается патологическое состояние, характеризующееся развитием плеврита и асцита у женщин с солидной доброкачественной опу­холью яичников. Хирургическое удаление опухоли приводит к полному обратному развитию полостных выпотов. Со времени описания первого случая этого заболевания в 1937 г. Meigs и Cass появились данные, указывающие на возможность и злокачествен­ного опухолевого поражения яичников, ассоциируемого с плевраль­ным и брюшным выпотами. Чаще при синдроме Мейгса гистологически обнаруживается фиброма, фиброаденома, кистозная опухоль яичников, гранулезно-клеточная опухоль и даже фибролейомиома матки. Существуют описания синдрома Мей­гса и при низкодифференцированных злокачественных опухолях яичников в отсутствии признаков отдаленного метастазирования. Патогенез этого синдрома остается неясным. Возможно, сама опу­холь секретирует значительное количество жидкости, при этом появление плеврального выпота объясняется проникновением жид­кости из брюшной полости через дефекты диафрагмы в плевральную полость.

В 70 % случаев плевральный выпот бывает правосторонним, в 10% случаев - левосторонним, в остальных наблюдениях - дву­сторонним. В типичных случаях плевральная жидкость является по своему характеру серозной либо серозно-геморрагической с малым содержанием лейкоцитов (менее 1 х 10⁹ клеток в литре). Моногра­фические описания синдрома Мейгса характеризуют плевральный выпот как транссудативный. Однако на практике в плевральной жидкости определяется, как правило, высокое содержание белка - более 30 г в литре, что позволяет оценивать ее как экссудат. Около 15 % всех фибром яичников сопровождаются развитием перитонеального выпота, однако плевральный выпот, а значит и развернутый симптомокомплекс Мейгса, встречается значительно реже.

Конкурирующие диагностические предположения в случаях од­новременно существующих перитонеального и плеврального выпо­тов - гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, цирроз печени), застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, гипотиреидоз. Существенно, что во всех слу­чаях жидкость является транссудатом - белок менее 30 г в литре.

Плевральные выпоты могут иметь место в случаях лекарственной идиосинкразии - в редких случаях это наблюдается при приеме нитрофуранов, прокарбазина, метотрексата. Пожалуй, лишь один препарат - бета-адреноблокатор практолол - может приводить к одновременному развитию плеврального и перитонеального выпо­тов. Другие бета-адреноблокаторы, в том числе и ацебутолол, принимаемый пациенткой в описываемом наблюдении, не вызы­вают подобных побочных реакций.

В тех случаях, когда «содружественный» плеврит и асцит иден­тифицируются как экссудативный выпот, наиболее вероятными предположениями становятся злокачественные новообразования коллагенозы и туберкулез. При наличии объемного образования в малом тазу диагноз синдрома Мейгса должен быть подтвержден отсутствием атипичных клеток в плевральном и перитонеальном выпотах, биоптатах плевры. В конечном счете, диагноз синдрома Мейгса надежно подтверждается лишь ретроспективно, когда после удаления первичной опухоли полностью регрессируют явления плеврита и асцита.