СИМПТОМАТОЛОГИЯ ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ВЕЛИЧИНЫ

1. На основании жалоб, анамнеза и объективного исследования формулируется представление о больном и выставляется предварительный диагноз, в котором указывается предположительная причина плеврального выпота (основное заболевание), поскольку он является вторичным процессом и рассматривается как осложнение различных заболеваний внутренних органов. Затем указывается характер выпота, его локализация и осложнения (если имеются). При наличии признаков дыхательной недостаточности – степень дыхательной недостаточности.

Например: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Среднетяжелое течение. Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

1. Наметить план обследования и лечения данного больного.
2. Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования.
3. Оценить имеющиеся результаты инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов грудной клетки и др.), осмотра специалистов (фтизиатр, онколог, ревматолог, кардиолог, нефролог, хирург и др.). При необходимости назначить дообследование. На Рис. 2 показаны рентгенограммы с плевральным выпотом (Рис. 2, а – правосторонний плевральный выпот – причина: экссудативный плеврит; Рис. 2, б – междолевой плевральный выпот – причина: междолевой плеврит).

Рис. 2, а – правосторонний Рис. 2, б – междолевой плевральный выпот

плевральный выпот

1. Провести исследование плевральной жидкости, полученной путем торакоцентеза (см. Приложение 1, 2) – визуальное, физико-химическое, микроскопическое, микробиологическое.
2. При необходимости – гистологическое исследование (трансторакальная пункционная биопсия плевры).
3. При необходимости – выполнение торакоскопии. Торакоскопия играет большую диагностическую роль в диагностике экссудативных плевритов неясной этиологии, метастатических поражений плевры, мезотелиомы, туберкулезного плеврита, эмпиемы плевры, рецидивирующего пневмоторакса и интерстициальной болезни легких.
4. При отрицательных результатах торакоскопии выполняется открытая биопсия плевры, которая наряду с торакотомией является золотым стандартом диагностики, но в то же время, ее стоимость и сопряженный с процедурой риск достаточно высоки.
5. Составить окончательное суждение о больном, с развернутым клиническим диагнозом, проведением, при необходимости, дифференциального диагноза, обоснованием лечебных процедур и прогноза.

Пример развернутого клинического диагноза:

Основной: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого (Segm. 9-10). (Возбудитель: Str. pneumoniae). Среднетяжелое течение.

Осложнения: Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит (серозно-фибринозный экссудат). Дыхательная недостаточность II степени. Сопутствующий: Язвенная болезнь: язва двенадцатиперстной кишки. Вне обострения.

Принципы дифференциальной диагностики плевральных выпотов

Рентгенологическая межсиндромная диагностика при заболеваниях органов дыхания позволяет выделить два синдрома, при которых может наблюдаться выпот в плевральную полость: синдром обширного и синдром ограниченного затенения легочных полей.

Внутрисиндромная дифференциальная диагностика обширного затенения основывается на оценке смещения органов средостения. Смещение и отсутствие смещения тени средостения может отражать внутри- и внелегочные поражения органов дыхания. Для дифференциации последних необходимо учитывать форму затенения и направление смещения органов средостения. В тех случаях, когда затенен весь гемиторакс можно диагностировать внутрилегочную патологию или выраженное уплотнение плевры. При выявлении тени, захватывающей менее половины гемиторакса с наличием косого верхнего края диагностируют выпотной плеврит. Смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует о внутрилегочном поражении, а в противоположную - о внелегочном патологическом процессе.
Если затенение соответствует локализации субсегмента, сегмента или доли, то это внутрилегочная патология. При выявлении затенения в нижненаружном отделе с косым верхним краем диагностируют экссудативный плеврит, а тени в виде линзы по ходу междолевой щели - междолевую локализацию выпота. Плевральные наложения и шварты диаг-ностируют при выявлении обширных пристеночных затенений с одной или обеих сторон.

При отсутствии патологии в легких решается вопрос: является ли жидкость транссудатом или экссудатом? Накопление жидкости в плевральной полости наблюдается как в результате истинного поражения плевры при ревматизме и системных коллагенозах (экссудат), так и при застойной декомпенсации кровообращения вследствие гемодинамических нарушений в системе малого круга в результате поражения сердца и легких указанными заболеваниями (транссудат).

При ревматизме и системных коллагенозах экссудативный плеврит появляется на фоне других признаков основного заболевания (поражение суставов, серозных оболочек, кожи, легких, мышц, почек, печени, селезенки и пр.). При указанных заболеваниях экссудативный плеврит моносиндромом не бывает. Чаще поражается одновременно несколько серозных оболо- чек: перикард, суставы, плевра, брюшина (полисерозит).

Для таких заболеваний характерно двустороннее накопление плеврального экccyдaтa, небольшое количество выпота, быстрая регрессия выпота ("летучие" выпоты). После выпотов остаются массивные утолщения плевры. При рентгенологическом исследовании легких выявляют двусторонний и симметричный характер изменений. Поражаются преимущественно базальные отделы легких: диффузное усиление и грубопетлистая деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени преобладают в нижних и средних отделах, кистозные просветления ("сотовое легкое" при системной склеродермии). В периферической крови и экссудате обнаруживают ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, волчаночные клетки (клетки Харгрейвса).

Одной из причин появления выпота в плевральной полости может также быть тромбоэмболия ветвей легочной артерии, постинфарктный синдром, другие заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие развитие сердечной недостаточности (пороки сердца, слипчивый перикардит, постинфарктный кардиосклероз). При этих заболеваниях жидкость накапливается в плевральной полости в результате повышения легочного капиллярного давления при правожелудочковой недостаточности или повышенного систем-ного капиллярного давления при левожелудочковой недостаточности, а также в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена. Сердечная недостаточность может возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Плевральный выпот, образующийся в результате сердечной недостаточности, обычно связан с другими проявлениями основного заболевания. К проявлениям хронической (застойной) сердечной недостаточности относятся: снижение толерантности к физическим нагрузкам, ощущение физической слабости, нарастающая одышка, отеки. При объективном исследовании выявляют цианоз губ, кончика носа, пальцев, тахикардию, аритмию, а при тяжелой сердечной недостаточности - альтернирующий пульс, изменение интенсивности тонов сердца, появление патологических тонов сердца и шумов.

Для больных сердечной недостаточностью типично увеличение размеров сердца. При недостаточности правых отделов сердца отмечают увеличение абсолютной тупости сердца, набухание и пульсацию шейных вен и увеличение печени. На рентгенограмме грудной клетки почти всегда выявляется кардиомегалия и чаще правосторонний или двусторонний плевральный выпот. Изменения в клиническом анализе крови появляются при присоединении других осложнений.

Информативными являются инструментальные исследования, позволяющие определить характер и выраженность дисфункции сердца. Это ЭКГ, на которой выявляется гипертрофия или перегрузка различных отделов сердца, нарушение ритма и проводимости, рубцовые изменения; методы оценки системной гемодинамики и эхокардиография. Отличительной чертой выпотов, имеющих такую природу, от туберкулезных, является то, что жидкость, полученная из плевральной полости, является транссудатом. Для отличия экссудата от транссудата используют критерии Р.У. Лайта (1997):

1) величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови более 0,5;

2) величина отношения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6;

3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови.

Если выпот представляет собой транссудат, то лечение должно быть направлено на основной патологический процесс.

При плевральных экссудатах наиболее часто проводится дифференциальная диагностика парапневмонического, туберкулезного и ракового плевритов. При решении этих вопросов учитываются клинические, рентгенологические, бронхологические, лабораторные, цитологические, иммунологические исследования и результаты биопсии плевры.

Главным моментом в дифференциальной диагностике парапневмонического и туберкулезного плевритов является обнаружение на рентгенограммах внутрилегочного компонента патологического процесса. С этой целью проводится рентгенологическое обследование больных до и после плевральных пункций с эвакуацией плеврального выпота. При этом могут быть выявлены очаговые, инфильтративные, деструктивные изменения и изменения в бронхопульмональных лимфатических узлах.

В верификации диагноза играют роль данные анамнеза, связь заболевания с ОРВИ, начало заболевания, характера мокроты, наличие герпетических высыпаний, данные аускультации (мелкопузырчатые влажные хрипы в легких), типичные лабораторные данные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево), малые количества экссудата, имеющего нейтрофильный характер. При пневмониях плевральный выпот может быть связан с бактериальной инфекцией, с поражением легких вирусами, микоплазмой, риккетсиями и грибами. Среди бактериальных форм наиболее частыми являются Klebsiella pneumonia, Streptococcus pyogenus и Streptococcus aureus.

При парапневмоническом и туберкулезном плевритах больные предъявляют однотипные жалобы: боль в груди, кашель, одышка, снижение аппетита, слабость, потливость. При парапневмонических плевритах заболевание начинается, как правило, остро с повышения температуры тела до 39^◦С и выше, озноба. В мокроте могут наблюдаться прожилки крови, может быть "ржавая" мокрота. В ряде случаев у больных определяется запах мокроты. В периферической крови у них отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево и высокая СОЭ.

При диагностической бронхоскопии при парапневмонических плевритах выявляется картина одно- или двустороннего диффузного катарального эндобронхита.
У больных туберкулезным плевритом патология часто не выявляется, значительно реже - локальный туберкулезный эндобронхит в устьях сегментарных бронхов в зоне поражения легкого. Клиническим подтверждением этиологии плеврита является быстрота обширного развития патологических изменений в легочной ткани под влиянием применяемых в лечении неспецифических антибиотиков. При острых пневмониях рассасывание пневмонических фокусов в легких может опережать прекращение процесса экссудации, что свидетельствует о переходе парапневмонического плеврита в метапневмонический.

Этиологическая диагностика плевральных выпотов проводится с учетом микробиологических исследований, выявления возбудителей заболеваний и результаты биопсии плевры.

В дифференциальной диагностике туберкулезного и опухолевого плевритов играет роль выявление предрасполагающих факторов риска. У больных опухолевым плевритом, в отличие от туберкулезного, в анамнезе могут быть указания на контакт с канцерогенными веществами, длительный стаж курения, а также пребывание в зоне с повышенной радиацией. Имеет значение и возрастной фактор: около 70 % больных туберкулезным плевритом находятся в возрасте до 30 лет, злокачественным - в возрасте старше 40 лет.

При раковых плевритах выпот накапливается постепенно. Больные отмечают слабость, снижение массы тела, повышение температуры. Наиболее характерным симптомом у них является одышка. При этом наблюдается несоответствие выраженности одышки малому количеству выпота и интоксикационному синдрому. Важным симптомом является наличие боли в грудной клетке. Нередко наблюдаются кровохарканья. При туберкулезном плеврите заболевание чаще протекает остро или подостро с появлением лихорадки и интоксикационного синдрома. Боль и одышка усиливаются в зависимости от объема жидкости в плевре и выраженности интоксикационного синдрома. Аускультативно шум трения плевры при онкологическом выпоте выслушивается редко. Осумкования экссудата при этом не бывает. В анализе крови при раковом плеврите рано обнаруживают значительное повышение СОЭ и фибриногена. Рентгенологически у таких больных можно обнаружить первичную опухоль легкого, метастазы, лимфаденопатию. При туберкулезном плеврите определяются признаки активного туберкулеза.

Экссудат при раковом и туберкулезном плевритах бывает серозным и серозно-гемморрагическим. Чаще геморрагический экссудат с содержанием эритроцитов выше 10 000 в 1 мкл наблюдается у больных с опухолевым плевритом. Переход серозного выпота в геморрагический на фоне лечения говорит о злокачественной природе заболевания. Хилоторакс наблюдается при лимфомах и метастазах во внутригрудные лимфатические узлы. В отличие от туберкулезного, в раковом экссудате при цитологическом исследовании отмечается не соответствие между большим количеством лимфоцитов и маловыраженной клиникой. Ещё од- ной особенностью злокачественного плеврита, в отличие от туберкулезного, является диссонанс между уровнем ЛДГ, соответствующего критериям экссудата, и содержанием белка, не соответствующего экссудату. Снижение сахара в экссудате, приводящее к неиссякаемому выпоту, является плохим прогнозом для онкологических больных. Аденазиндезаминаза (АДА) при туберкулезном экссудате составляет 35 единиц, при раковом - значительно ниже.

При фибробронхоскопии у онкологических больных можно обнаружить сдавление бронхов, а у туберкулезных - рубцовые, ишемические изменения. Туберкулиновые пробы и серологические реакции при раковом выпоте будут отрицательными или слабо положительными. Окончательно этиологию плеврита устанавливают при обнаружении в мокроте, промывных водах бронхов, в экссудате атипичных клеток или микобактерий туберкулеза. Этиологический диагноз плеврита подтверждается пункционной биопсией плев-ры. В затруднительных случаях прибегают к плевроскопии или открытой торакотомии.
При исключении онкологических плевритов необходимо иметь в виду и синдром Мейгса, проявляющийся асцитом, плевральным выпотом при доброкачественных (фиброма и киста яичника, фибромиома матки) и некоторых злокачественных опухолях органов малого таза. Особенность этих опухолей - обильная секреция перитонеальной жидкости. В большинстве случаев плевральный выпот правосторонний (может быть и двусторонним) и по своему составу имеет характер экссудата. После удаления опухоли в течение нескольких недель у больных наблюдается полное рассасывание плеврального выпота.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

1. Укажите правильный ответ:

Выпот в плевральную полость – это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений:

1) более 300-400мл;

2) более З-4 мл.

2. Выберите несколько правильных ответов.

Для транссудата характерны следующие параметры:

1) Плотность более 1018;

2) Белок менее 25 г/л;

3) ЛДГ менее 200 ЕД/л;

4) Лейкоциты более 1x10⁹/л;

5) Холестерин: соотношение плевральная жидкость/плазма – менее 0,3;

6) Лейкоциты менее 1x10⁹/л;

3. Выберите несколько правильных ответов.

Для экссудата характерны следующие параметры:

1) Плотность более 1018;

2) Белок более 25 г/л;

3) ЛДГ более 200 ЕД/л;

4) Лейкоциты более 1x10⁹/л;

5) Холестерин: соотношение плевральная жидкость/плазма – менее 0,3;

6) Лейкоциты менее 1x10⁹/л;

4. Выберите несколько правильных ответов.

Характерными для плеврального выпота симптомами являются:

1) сухой кашель;

2) продуктивный кашель;

3) одышка;

4) экспираторное удушье;

5) боль в грудной клетке;

6) кровохарканье.

5. Выберите несколько правильных ответов.

По характеру экссудата плевриты бывают:

1) серозно-фибринозные;

2) гнойные;

3) лейкоцитарные;

4) компенсаторные;

5) геморрагические;

6) церебральные.

6. Выберите несколько правильных ответов.

Основные направления в диагностике плевральных выпотов:

1) рентгенограмма органов грудной клетки;

2) УЗИ органов грудной клетки;

3) КТ органов грудной клетки;

4) Проба Нечипоренко;

5) Исследование функции внешнего дыхания.

7. Вставьте правильные слова.

Эмпиема плевры характеризуется скоплением ______(гноя/ лимфы) в плевральной полости и является неблагоприятным вариантом течения _______ (синдрома Мэйга / экссудативного плеврита) различного генеза и этиологии

8. Выберите один ответ.

Основным отличием сухого фибринозного плеврита является:

1) Шум трения плевры;

2) Ослабление или отсутствие голосового дрожания;

3) Ослабление или отсутствие бронхофонии;

4) Притупление перкуторного тона.

9. Выберите несколько правильных ответов.

Основные принципы лечения плевральных выпотов:

1) противовоспалительная терапия;

2) лечение основного заболевания;

3) дезинтоксикационная терапия;

4) дегидратационная терапия;

5) десенсибилизирующая;

6) торакоцентез.

10. Выберите несколько правильных ответов.

Благоприятным течением эмпиемы плевры является:

1) формирование ограниченного плевродеза;

2) переход в хроническую форму;

3) формирование фиброторакса;

4) сохранение плевральной полости.

Таблица 2