Рецензент: профессор кафедры СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, д.м.н.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский

Университет им.акад. И.П.Павлова

Выпот в плевральную полость

Учебно-методическое пособие

К практическим занятиям и самостоятельной подготовке

По внутренним болезням

Для студентов IV – VI курсов

Лечебный факультет

Внутренние болезни

(Пульмонология)

Санкт-Петербург

Авторы:

Докторант кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, к.м.н. Л.Н. Сорокина

Доцент кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, к.м.н. О.Н. Браженко

Профессор кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, д.м.н. В.Н. Минеев

Рецензент: профессор кафедры СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, д.м.н.

Актуальность данной разработки обусловлена необходимостью приобретения новых сведений о плевральном выпоте, в связи с его распространенностью и неуклонным ростом среди населения, а также, разнообразием заболеваний, приводящих к развитию данного синдрома и тяжестью возникающих осложнений. Частота выявления плевральных выпотов составляет 320 на 100 тыс. населения, что соответствует примерно 0,5 млн. человек в год по РФ. В терапевтических стационарах синдром плеврального выпота диагностируется у 5-10% больных и у 10% больных пульмонологического профиля. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний. По данным Чучалина А.Г., в 20% случаев причину возникновения плеврального выпота установить не удается. Несмотря на обилие методов, установление причины возникновения плеврального выпота, а значит и выработка адекватной схемы лечения, представляет всегда определенную трудность и в известной степени зависит от опыта врача и диагностических возможностей лечебного учреждения. В связи, с чем необходимо привлечь внимание к своевременной диагностике и лечению данной патологии.

Необходимое оснащение:

- Методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по пульмонологии, учебные пособия и руководства по пульмонологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия).

- Материальное (неготоскоп).

- Истории болезни больных с выпотом в плевральную полость различной этиологии.

- Данные лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ грудной клетки, рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ и др.

- Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы:4 часа

Цели занятия

Учебная цель:Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения выпота в плевральную полость.

Студент должен знать:

ü анатомические и физиологические особенности плевры

ü классификацию плевральных выпотов

ü определение понятия "плевральный выпот"

ü возможные причины плеврального выпота

ü различные опухоли плевры

ü история исследования плеврита

ü главные признаки плеврита

ü принципы и методы диагностики плевральных выпотов

ü клинические особенности плевральных выпотов при различных заболеваниях

ü различие между транссудатом и экссудатом

ü Принципы лечения плевральных выпотов.

Студент должен уметь:

ü целенаправленно проводить опрос пациента (со сбором жалоб и анамнеза заболевания и жизни) с плевральным выпотом;

ü выполнять объективное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с плевральным выпотом;

ü объяснять определенные особенности различных диагностических методов при плевральных болезнях;

ü самостоятельно формировать представление о больном;

ü правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных;

ü оценивая данные жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследований, формулировать развернутый диагноз и назначать необходимую терапию.

Развивающая цель:развитие клинического мышления, способностей анализировать информацию о больном и умения использовать достижения современной науки для диагностики заболевания и лечения больных.

Воспитательная цель:Данная учебно-методическая разработка составлена для студентов с целью приобретения профессиональных качеств и навыков общения с больным будущих врачей.

Этапы занятия и контроль их усвоения

Задания для самоподготовки:

1. Дать краткую характеристику анатомии, физиологии плевры и ее функций в норме.
2. Приведите определение плеврального выпота.
3. Чем обусловлена актуальность своевременной диагностики этого синдрома?
4. Этиология плеврального выпота. Назовите заболевания, сопровождающиеся выпотом в плевральную полость.
5. Классификация плеврального выпота.
6. Патогенез плеврального выпота и основных его осложнений
7. Назовите осложнения плеврального выпота.
8. В чем отличие экссудата и транссудата?
9. Приведите определение плеврита.
10. Классификация плеврита.
11. Охарактеризуйте основные клинические проявления плеврального выпота.
12. Назовите необходимые лабораторные исследования и дайте характеристику основных биохимических параметров, встречающихся при экссудате и транссудате.
13. Назовите основные направления лечения плевральных выпотов.
14. Охарактеризуйте основные этапы торакоцентеза

15. Назовите основные группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения цирроза печени.

1. Назовите общие принципы лечения и особенности терапии плевральных выпотов различной этиологии.
2. Решите контрольные тесты и ситуационные задачи (см. приложение).

Материал для самоподготовки студентов

Плевра - серозная оболочка, имеет два листка - париетальный и висцеральный. Между листками имеется 1-2 мл жидкости. При физической нагрузке количество жидкости может увеличиться до 20 мл. У здорового человека жидкость, содержащаяся в плевральной полости, обеспечивает скольжение плевральных листков при дыхании. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови. Ранее считалось, что основным механизмом образования плевральной жидкости является движение жидкости от париетального листка к висцеральному в легочный интерстиций в соответствии с законом Старлинга, то есть в силу разницы гидростатического и онкотического давлений. В настоящее время установлено, что у человека в нормальных условиях плевральная жидкость фильтруется в апикальной части париетальной плевры. Основным механизмом является разница, практически в пять раз, в гидравлической резистивности экстракапиллярного интерстиция и плевральной полости. Из апикальной части жидкость каудально достигает диафрагмальной или медиастинальной части париетальной плевры, где и происходит дренирование посредством лимфатических стоматов (пор). Фильтрация и реабсорбция плевральной жидкости является функцией париетальной плевры. В нормальных физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует.

Нормальный состав плевральной жидкости:

Удельный вес 1008-1015, цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная,

невязкая, без запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм³ (3-5 в п/з)

общее количество лейкоцитов 800-900 мм³ ( 8-10 в п/з)

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

мезотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 5-25 г/л

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л (до 200ЕД/л)

глюкоза 2.1 - 2.2 ммоль/л (до 49 мг/%)

рН7.2

Рис. 1. Схема фронтального разреза через грудную клетку, показывающая различные части париетальной плевры: 1 - рёберная плевра; 2 - медиастинальная плевра; 3 - диафрагмальная плевра; 4 - реберно-диафрагмальный синус; 5 - перикард.

Плевральный выпот - это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (более З-4 мл) при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Плевральный выпот не является самостоятельным заболеванием, а синдромом. В клинической практике наблюдается в виде осложнения патологии легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы, или является проявлением других заболеваний (сердечно-сосудистая патология, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания почек и др.). Поэтому при кодировании по Международной классификации (МКБ-10) используется шифр основного заболевания и, при необходимости обозначения плеврального выпота как осложнения, добавляется шифр J91 "Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках."

Исключение составляют: туберкулезный плеврит (А16-А16), травматический гемоторакс (S27.1). Гнойный плеврит (эмпиема плевры) кодируется шифром J86.

Транссудат- невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая сердечная недостаточность) или коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах печени с нарушением ее белково-синтетической функции и др.). По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.

Экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения (собственно плевриты, выпот при системных заболеваниях соединительной ткани, гнойно-воспалительные заболевания легких и др.). Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов.

Плеврит - собственно воспаление плевры, как инфекционной, так и неинфекционной этиологии, сопровождающееся определенным симптомокомплексом с образованием на поверхности плевры или в ее полости выпота.

План самостоятельной работы студентов

При опросе и осмотре больного особое внимание следует обратить на:

1. Жалобы - боли в грудной клетке, одышка, вначале при незначительной физической нагрузке, потом и в покое, ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель. При сухом фибринозном плеврите отмечается боль в грудной клетке на стороне поражения, которая усиливается при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону, снижается при иммобилизации грудной клетки. При костальном плеврите боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит, плексит. При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмечается иррадиация боли в область шеи и по нижним межреберным нервам на переднюю стенку живота. Возможны напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненная икота и боль при глотании. Больной щадит пораженную сторону, предпочитая лежать на здоровом боку. Дыхание становится поверхностным, частым.
2. Анамнез заболевания – необходимо подробно расспросить больного о наличии заболеваний, которые могут привести к накоплению плеврального выпота (пневмония, заболевания соединительной ткани, аллергическая и аутоиммунная патология, онкологические заболевания, кардиальная патология, хроническая болезнь почек, туберкулез органов дыхания, хронический панкреатит и т. д.). Отдельно выяснить, не принимает ли больной лекарственные препараты, способствующие развитию плевральных выпотов (нитрофураны, прокарбазин, метотрексат, практолол). Уточнить длительность и течение болезни, симптомы и характер начала заболевания, провоцирующие факторы; подробно расспросить о появлении новых симптомов и изменении характера жалоб, когда и где обследовался и лечился (ознакомиться с выписными справками, если они есть), эффективность терапии, имеются ли осложнения, их лечение, повод для настоящей госпитализации.
3. Анамнез жизни – наличие профессиональных вредностей (контакт с асбестом). Условия жизни и характер питания. Эпиданамнез (наличие контакта с больными туберкулезом, наличие вирусных гепатитов, ВИЧ; переливания крови, операции). Перенесенные заболевания. Наследственность.

4. Объективное обследование: при осмотре особое внимание обратить на – а) Наличие признаков травматического поражения грудной клетки (ссадин, гематом, порезов). б) при сухом фибринозном плеврите отмечается отставание грудной клетки при дыхании; в) наличие асимметрии грудной клетки с увеличением в объеме пораженной стороны (характерно для экссудативного плеврита); при этом межреберные промежутки могут быть увеличены, что придает сглаженность грудной клетке на стороне поражения. г) Больной, принимая вынужденное положение, старается лежать на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на легкое и средостение. При очень больших выпотах больные принимают полусидящее положение. При осумкованном медиастенальном плеврите возможны дисфагия, отеки лица, шеи. В остальном - осмотр по схеме истории болезни. При пальпации– характерно ослабление голосового дрожания на стороне плеврального выпота (при сухом фибринозном плеврите голосовое дрожание не изменено). Перкуторно определяется притупление перкуторного тона за счет слоя экссудата, отделяющего от ткани легкого. Аускультативно – ослабление дыхания и бронхофонии на стороне поражения (при сухом фибринозном плеврите определяется шум трения плевры).

Таблица 1