Диагностика. Медицинская помощь водолазам при заболеваниях

Медицинская помощь водолазам при заболеваниях

И травмах, связанных с профессиональной деятельностью

Пособие для врачей

Москва

Пособие для врачей «Медицинская помощь водолазам при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью» (далее – Пособие) разработано по заказу Федерального медико-биологического агентства Учреждением Российской академии наук Государственным научным центром Российской Федерации – Институтом медико-биологических проблем РАН с участием 40 Государственного научно-исследовательского института Министерства обороны Российской Федерации и Федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 119 ФМБА России».

Пособие одобрено ученым советом Учреждения Российской академии наук Государственного научного центра Российской Федерации – Института медико-биологических проблем РАН.

Пособие содержит определение заболеваний, причины и факторы, способствующие их возникновению, клинические проявления, диагностику, оказание первой помощи и лечение, а также меры профилактики.

Содержание Пособия согласуется с положениями Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ (ПОТ Р М-030-2007).

Пособие предназначено для врачей, осуществляющих медицинское обеспечение водолазов и других лиц, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды. Пособие может использоваться врачами других специальностей при оказании медицинской помощи водолазам в медицинских организациях, а также при подготовке медицинского персонала, деятельность которого связана с медико-санитарным обеспечением водолазов.

I. Заболевания и травмы, связанные с повышенным давлением

Окружающей газовой и водной среды и его перепадами

Декомпрессионная болезнь

Диагностика

1.1. Декомпрессионная болезнь – это профессиональное заболевание, водолазов и лиц, работающих в условиях измененного давления газовой и водной среды, которое проявляется комплексом патологических явлений, связанных с образованием свободных газовых пузырьков в крови и других тканях организма. Заболевание возникает в результате неадекватной декомпрессии после предшествующего насыщения организма индифферентными газами под повышенным давлением.

1.2. Газовые пузырьки могут образоваться в венозной крови, межтканевой жидкости и других тканях организма. Внутрисосудистые пузырьки вызывают нарушение общего и местного кровотока, увеличение проницаемости сосудистой стенки, транссудацию плазмы, гиповолемию, повышение вязкости и свертываемости крови. Газовые пузырьки, находящиеся в свободном состоянии в венозной крови, заносятся в правую половину сердца, а оттуда – в систему малого круга кровообращения. При наличии малых аномалий развития сердца (открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки и др.) возможно попадание газовых пузырьков в артериальную систему и развитие артериальной газовой эмболии. Постепенно газовые пузырьки, окружаемые коллоидами, белками, липидами и форменными элементами крови, оседают на измененную сосудистую стенку и создают условия для формирования тромбов, что приводит к нарушению кровотока и гипоксии тканей. Внесосудистые пузырьки оказывают местное травмирующее воздействие на клетки тканей организма.

При небольшом уровне газообразования возможно наличие в крови и других тканях организма «немых» (бессимптомных) газовых пузырьков.

Заболевание встречается в процессе декомпрессии или после ее окончания при спусках под воду на глубины более 10–12 м. При длительной работе под водой (более 2 ч) у лиц с низкой декомпрессионной устойчивостью болезнь может возникнуть и на меньших глубинах. Вероятность появления декомпрессионной болезни при спусках на глубины менее 8 м низкая.

1.3. Условиями, способствующими развитию декомпрессионной болезни, являются:

- низкая устойчивость к внутрисосудистому газообразованию;

- нарушение режимов труда, отдыха и питания водолазов;

- слабая физическая тренированность и низкие функциональные резервы организма;

- тяжелая физическая нагрузка в период спуска и первые часы после завершения декомпрессии;

- высокая температура окружающей среды в период пребывания на грунте;

- низкая температура окружающей среды, в особенности в период декомпрессии и после ее завершения;

- повышенное парциальное давление диоксида углерода во вдыхаемом воздухе (искусственной газовой смеси) в процессе декомпрессии;

- местные нарушения кровообращения в период декомпрессии;

- недостаточный опыт водолаза в выполнении подводных работ, слабые профессиональные навыки.

1.4. Декомпрессионная болезнь может протекать в двух формах:

-острая форма, возникающая в период декомпрессии или после ее окончания;

- хроническая форма, возникающая после перенесенной острой формы декомпрессионного заболевания при отсутствии лечения или после проведенного лечения, в том числе успешного. Хроническая форма может возникать также при отсутствии в анамнезе острой формы декомпрессионного заболевания.

1.5. Характер патологических явлений и тяжесть болезни определяются величиной пересыщения тканей организма индифферентным газом и зависят от количества, размера и локализации газовых пузырьков.

1.6. Диагноз болезни и ее клиническая форма устанавливаются на основании:

- симптомов заболевания;

- анализа условий проведения водолазных спусков;

- скрытого (латентного) периода;

- динамики нарастания симптомов заболевания;

- индивидуальных особенностей заболевшего водолаза.

При оценке условий проведения водолазного спуска, прежде всего, учитываются глубина спуска, экспозиция на грунте, температура воды, тяжесть выполняемой работы и др., правильность выбора и соблюдения режима декомпрессии.

Латентный период (промежуток времени с момента завершения декомпрессии до появления первых признаков болезни) дает дополнительную информацию: чем он короче, тем обычно большую угрозу для здоровья представляет развивающийся патологический процесс.

В зависимости от распространенности и выраженности декомпрессионного газообразования различают легкую, среднюю и тяжелую степени заболевания.

1.7. Основными симптомами легкой степени заболевания являются кожный зуд и изменение окраски кожи, а также суставные, костные и мышечные боли, не приводящие к нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Нередко первыми появлениями декомпрессионной болезни являются ощущения общей слабости и необычной усталости.

Кожный зуд чаще локализуется на конечностях, в области живота и ягодиц. Нередко на коже появляются пятна бледно-розового или синеватого цвета, прилегающие друг к другу («мраморность кожи»), которые могут возвышаться над поверхностью здоровой кожи.

Болевые ощущения чаще возникают в коленном, голеностопном, плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Боли в суставах развиваются постепенно, они могут ослабевать или усиливаться. По своему характеру боли чаще бывают тупыми, ноющими, иногда сверлящими, рвущими. При движениях возможно усиление болей. При множественном поражении суставов боли нередко имеют летучий характер. Подобные боли возможны также в костях и мышцах конечностей. Нередко в зонах поражения появляются парестезии –ощущения в виде ползания мурашек, покалывания или жжения.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

1.8. При декомпрессионной болезни средней степени тяжести наряду с проявлениями, характерными для легкой степени, отмечаются выраженные сдвиги в общем состоянии пострадавшего и нарушения функций кардиореспираторной системы.

В начальной стадии больной малоподвижен, нередко отмечаются жалобы на общую слабость, усталость, головокружение, одышку, неприятные ощущения или боли в области сердца. Костно-суставные и мышечные боли приводят к ограничению движений в суставах, ослаблению мышечной силы.

Появляются признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, проходящие по типу правожелудочковой недостаточности. Отмечаются цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, учащение сердечных сокращений с нарушением ритма. Могут определяться расширение границ сердца вправо и приглушенность тонов сердца. Возможно появление кашля с выделением мокроты, при этом в легких прослушиваются ослабленное дыхание и влажные крепитирующие хрипы.

К заболеваниям средней тяжести относятся случаи, при которых определяется поражение органов брюшной полости. Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, жидкий стул. При осмотре могут обнаруживаться симптомы раздражения брюшины.

В редких случаях заболевание проявляется расстройствами зрения: снижением остроты зрения, сужением полей зрения.

1.9. При декомпрессионной болезни тяжелой степени определяются выраженные нарушения деятельности кардиореспираторной системы и признаки поражения функций центральной нервной системы. Тяжесть состояния больного определяется в основном циркуляторными нарушениями и неврологическими расстройствами.

При объективном исследовании отмечаются адинамия, бледность кожного покрова и видимых слизистых, холодный липкий пот. Сознание может быть сохранено или помрачено, налицо угнетение психики, апатия. Больной с трудом отвечает на вопросы. Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены вправо, тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Дыхание частое, поверхностное, иногда периодическое. Кашель нередко сопровождается кровохарканьем.

При тяжелой форме декомпрессионной болезни часто наблюдается поражение спинного мозга. Отмечаются опоясывающие боли, понижение тонуса мышц, угнетение или утрата рефлексов, появление патологических рефлексов, расстройства чувствительности, развитие парезов и параличей вялого или спастического типа преимущественно нижних конечностей. Нередко нарушаются функции органов малого таза. При отсутствии своевременного радикального лечения симптомы поражения спинного мозга очень быстро нарастают.

Возможно возникновение очаговых поражений головного мозга, сопровождающихся появлением парестезий, ослаблением мышечной силы, затруднениями речи, расстройствами походки, тремором головы и конечностей. В случаях поражения стволового отдела мозга у больных могут выявляться нарушения черепно-мозговой иннервации, проявляющиеся асимметрией лица, косоглазием, снижением или полной двухсторонней потерей слуха и зрения, западением языка. Массивная аэроэмболия головного мозга может привести к резким вегетативным реакциям, коллапсу, судорогам, коматозному состоянию. Возможно быстрое наступление смерти от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности.

Одним из проявлений тяжелого декомпрессионного заболевания является поражение внутреннего уха, клинически проявляющееся в виде меньероподобного синдрома. Возникновение последнего может быть обусловлено образованием газовых пузырьков в эндолимфе внутреннего уха или эмболией сосудов лабиринта. Обычно заболевание развивается остро и начинается с появления головокружения, головной боли, тошноты и рвоты. В последующем присоединяются резкая общая слабость, шум в голове и ушах, нарушения или потеря слуха. Пострадавшему кажется, что все окружающие предметы вращаются вокруг него или он вращается сам. Раздражение рецепторов вестибулярного аппарата приводит к нарушению мышечного тонуса, расстройству походки и чувства равновесия тела. Объективно определяются нистагм и выраженные вегетативные расстройства (бледность, обильное потоотделение, замедление пульса, расстройства дыхания и др.).

1.10. Рецидивы (повторное появление признаков) декомпрессионной болезни, которые могут наблюдаться в процессе проведения лечебной рекомпрессии или после ее завершения, чаще всего протекают в легкой форме, однако при грубом нарушении лечебного режима могут возникать тяжелые и средней тяжести формы болезни.

При тяжелой степени заболевания или отсутствии адекватного лечения острой формы декомпрессионной болезни у пострадавшего возможно наличие остаточных явлений, которые могут существовать годами. К ним относятся парезы и параличи конечностей с нарушениями функций тазовых органов и атрофией отдельных мышечных групп, стойкие расстройства чувствительности, периодически возникающие парестезии, боли в суставах, другие симптомы, характерные для острой декомпрессионной болезни (нередко периодически появляющиеся симптомы связаны с изменением метеоусловий).

1.11. При дифференциальном диагнозе декомпрессионной болезни следует отличать ее от других заболеваний водолазов, имеющих сходные признаки: потерю сознания (при баротравме легких, кислородном голодании, отравлении кислородом и диоксидом углерода), парезы и параличи (при баротравме легких). Клинически декомпрессионная болезнь отличается преимущественно постепенным развитием симптомов. Для других перечисленных выше заболеваний характерно внезапное начало с быстрым развитием симптомов. Меньероподобный синдром при декомпрессионной болезни напоминает симптомы баротравмы внутреннего уха. Последняя возникает на малой глубине в начальной стадии погружения, а меньероподобный синдром – в ходе декомпрессии или после её окончания.

При дифференциальной диагностике следует учитывать тип водолазного снаряжения, конкретные условия спуска (глубину погружения, экспозицию на грунте, тяжесть выполняемой работы, нарушение режима декомпрессии) и динамику развития заболевания.

С целью повышения объективности диагностики целесообразно использовать ультразвуковую аппаратуру для определения степени внутрисосудистого декомпрессионного газообразования.

1.12. Хроническая форма декомпрессионной болезни развивается медленно (иногда проходят годы и десятилетия профессиональной деятельности). Нередко в анамнезе отсутствуют клинические проявления декомпрессионной болезни, а бессимптомные (немые) случаи заболеваний провоцируются многократными декомпрессиями. Основными проявлениями такой формы являются:

- асептический остеронекроз (асептический некроз трубчатых костей), деформирующие артрозы;

- хронические нарушения кровообращения, миокардиодистрофия, инфаркт миокарда;

- микроочаговые неврологические симптомы (местные расстройства чувствительности, изменения поверхностных и глубоких рефлексов);

- перманентный меньероподобный синдром, который проявляться неустойчивостью при закрытых глазах, головокружениями, понижением слуха и шумом в ушах.

- прогрессирующая потеря слуха (нейросенсорная тугоухость, кохлеарный неврит);

- эмфизема легких, пневмонии, абсцессы и ателектазы легких, плевриты и др.

Асептический остеонекроз чаще локализуется в плечевой, бедренной или большеберцовой кости. Нередко поражения бывают двусторонними и симметричными. При поражениях эпифизов костей с вовлечением в патологический процесс суставов отмечаются симптомы, характерные для артритов и артрозов: боли, усиливающиеся при движениях, ограничение подвижности суставов. Патологические изменения вблизи суставной поверхности головки бедренной кости вызывают серьезную потерю работоспособности, особенно при двустороннем поражении. Менее выражены клинические проявления при поражении поверхности головки плечевого сустава, хотя движения при этом ограничены и болезненны. Поражения диафизов костей (внесуставные поражения) клинически проявляются слабее и нередко протекают бессимптомно. Для диагностики остеонекроза применяется остеосцинтиграфия и магнитно-резонансная томография.