Диагностика. 2.1. Баротравма легких – это комплекс патологических явлений, возникающих в результате перерастяжения или разрыва легочной ткани вследствие резкого повышения

2.1. Баротравма легких – это комплекс патологических явлений, возникающих в результате перерастяжения или разрыва легочной ткани вследствие резкого повышения или понижения внутрилегочного давления с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносную систему, легочную ткань, плевральную полость или окружающие ткани.

2.2. Причиной возникновения баротравмы легких является перерастяжение легочной ткани за пределы ее эластических свойств вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 0,010-0,013 кгс/см² (80-100 мм рт.ст.).

2.3. Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.

В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких может возникнуть в следующих случаях:

- превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность (особенно на этапе прохождения малых глубин);

- произвольная или непроизвольная (рефлекторная) задержка дыхания при подъеме на поверхность;

- включение в аппарат и дыхания в нем под водой, если легочный автомат находится на большей глубине, чем грудная клетка водолаза;

- резкое увеличение подачи воздуха на вдох (например, при неисправной работе дыхательного автомата или редуктора).

Снижение давления в легких при использовании аппаратов с открытой схемой дыхания возможно в следующих случаях, связанных с отсутствием или недостаточной подачей воздуха на вдох:

- отсутствие воздуха в баллонах;

- спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;

- неудовлетворительная регулировка устройства резервной подачи и ошибки в его использовании;

- неисправности в работе дыхательного автомата и редуктора.

В вентилируемом снаряжении баротравма легких может произойти в случае произвольной или непроизвольной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.

При использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания (особенно при наличии загубника) повышение давления в системе «аппарат – легкие» возможно в следующих случаях:

- превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;

- произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме или всплытии;

- резкое нажатие или удар по дыхательному мешку (при неосторожных движениях водолаза или окружающих, при работе в узкостях, в прибойной зоне и т.п.), что особенно опасно при закрытой крышке травяще-предохранительного клапана;

- избыточная или быстрая подача кислорода или газовой смеси в дыхательный мешок;

- неисправности в работе дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к резкой или избыточной подаче кислорода (смеси);

- неисправности травяще-предохранительного клапана дыхательного мешка и(или) его закрытие при подъеме на поверхность;

- всплытие на поверхность после выключения из аппарата под водой (что представляет большую опасность и требует от водолаза навыков осуществления регулируемого выдоха).

Понижение давления при использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания возможно в следующих случаях:

- отсутствие или израсходование кислорода или газовой смеси в баллонах;

- спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;

- неисправности дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к прекращению или значительному уменьшению подачи кислорода (смеси);

- неправильное проведение промывок, когда делается вдох из пустого мешка;

- падение водолаза на грунт без пополнения объема дыхательного мешка;

- дыхание из подшлемного пространства при выпускании изо рта загубника, а также при сдвиге в сторону полумаски или шлема;

- вытравливание кислорода (газовой смеси) из мешка при выдохе носом или через открытый травящий клапан при работе под водой лежа на спине.

В барокамере баротравма легких возможна в процессе снижения давления при задержке дыхания.

Баротравма легких в результате внутрилегочного разрежения может возникнуть при обжатии грудной клетки. Она возможна также при воздействии подводной взрывной волны, терактах (взрывах в замкнутом пространстве), падении с высоты в воду, разгерметизации летательных аппаратов.

Способствуют развитию баротравмы легких дыхание под избыточным давлением, совпадение травматического воздействия с фазой вдоха, индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн, а также заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функций легких.

2.4. Признаки баротравмы легких зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества газа, поступившего в кровеносное русло, в средостенье, под кожу или плевральную полость.

Наиболее характерными первичными признаками баротравмы легких являются:

- быстрая потеря сознания или его угнетение (под водой, сразу после выхода на поверхность или в первые минуты после выхода);

- кашель с выделением пенистой мокроты с прожилками крови (кровь можно обнаружить в ротовой полости, на лице пострадавшего, на загубнике, на шлеме-маске);

- боли в груди, усиливающиеся при вдохе и кашле;

- частое, поверхностное дыхание;

- бледность или синюшность кожного покрова и видимых слизистых оболочек;

- частый, неустойчивый пульс слабого наполнения и пониженное артериальное давление.

Возможны также следующие проявления заболевания:

- подкожная эмфизема;

- нарушения зрения;

- парезы и параличи;

- шок.

Нарушение сознания и другие первичные признаки баротравмы легких нередко бывают кратковременными, однако в дальнейшем часто наступает прогрессирующее ухудшение состояния больного.

2.5. По течению заболевания выделяют следующие формы баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.

Баротравматическая эмфизема в клиническом отношении имеет три разновидности: интерстициальную, медиастинальную и подкожную.

Баротравматическая интерстициальная эмфизема характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и нерезко выраженными признаками. Пострадавшие обычно отмечают момент повреждения легких как боль в области грудной клетки. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается относительно удовлетворительным. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается бледность кожных покровов. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено. При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.

Баротравматическая медиастенальная и подкожная эмфизема развивается вследствие поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения и затем в подкожную клетчатку верхней части грудной клетки, шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. В случае умеренно выраженной медиастенальной эмфиземы самочувствие пострадавшего остается относительно удовлетворительным, и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавления крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. Отмечаются дискомфорт или боли за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожную клетчатку определяется по изменениям конфигурации шеи и лица больного, а также характерной крепитации при пальпации. Перкуторное и рентгенологическое обследования обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.

Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры с поступлением газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый и клапанный пневмоторакс протекают тяжело и характеризуются резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавший адинамичен, подавлен, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.

Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Отмечаются адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. На верхушке сердца иногда выслушивается легкий шум. Могут отмечаться явления энцефалопатии (парестезии, неравномерность рефлексов, нарушения тонуса мышц и координации движений), изменения в деятельности зрительного анализатора, судороги эпилептиформного характера, развитие парезов и параличей. При рентгенологическом исследовании могут выявляться затемнения различной интенсивности в разных легочных полях, перемежающиеся с участками просветления.

Может встречаться смешанная форма баротравмы легких, которая характеризуется сочетанием различных видов баротравматической эмфиземы, газовой эмболии и пневмоторакса.

2.6. Баротравму легких необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют одинаковые или похожие симптомы: декомпрессионной болезни, отравления кислородом, кислородного голодания, отравления диоксидом углерода, барогипертензионного синдрома, обжатия грудной клетки водолаза.

При дифференциальной диагностике баротравмы легких с другими указанными выше заболеваниями необходимо учитывать динамику развития симптомов, состояние используемого дыхательного аппарата и дополнительные симптомы, присущие преимущественно тому или иному заболеванию.

Осмотр дыхательного аппарата пострадавшего может выявить:

- при баротравме легких - пустые баллоны, неисправность газоподающего механизма или травящего клапана;

- при отравлении диоксидом углерода - отсутствие клапана вдоха;

- при отравлении кислородом - попадание воды в регенеративный патрон.

Кроме того, наиболее характерным симптомом для баротравмы легких являются боли за грудиной, кашель с пенистой кровянистой мокротой и постоянное ухудшение состояния пострадавшего. Для отравления кислородом и кислородного голодания, а также отравления диоксидом углерода эти симптомы не характерны, как правило, общее состояние таких больных после извлечения из воды постепенно улучшается или в течение длительного периода остается без выраженных изменений. При барогипертензионном синдроме кровотечение обнаруживается из вен слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а для баротравмы легких характерно легочное кровотечение. С целью дифференциальной диагностики больного просят прополоскать рот чистой водой, сделать несколько осторожных кашлевых движений и сплюнуть мокроту. Наличие в ней прожилок крови свидетельствует о возможности баротравмы легких и, наоборот, отсутствие в мокроте видимых следов крови говорит о целостности легочной ткани.