Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости

При диагностике кровотечений на фоне острой патологии ор­ганов брюшной полости следует придерживаться следующего алго­ритма обследования:

1. Установление факта кровотечения.

2. Установление источника кровотечения.

3. Вид кровотечения.

4. Степень кровопотери.

Кровотечения при острой патологии органов брюшной полос­ти могут быть трех типов:

1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. В свободную брюшную полость.

3. В забрюшинное пространство.

1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТяв­ляется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотече­ний (ОЖКК) (В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.).

Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977).

Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеваритель­ного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977).

Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5— 7,5 % всех случаев ОЖКК (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВО­ТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕ­НОЙ.(Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пище­вод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из зад­него прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).

При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непо­средственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэто­му при проведении интенсивной терапии все должно быть направле­но на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.

Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: про­сто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой?

БЕССПОР­НО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВА­ЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМП КРОВО-ПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ.

Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью посту­пить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда.

При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие крова­вой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низ­ких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кро­вотечение будет протекать без кровавой рвоты.

Кровотечение в по­лость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов.

До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным кон­цом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА).

Ре­шающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.

2. Кровотечения в свободную брюшную полостьнаиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюш­ного отдела аорты (см. раздел 9.3.4. Повреждения живота).

3. Забрюшинные кровотечениявстречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свер­тываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.

Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызы­вают иррадиацию болей в спину.

Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности.

Если кровоизлияние захватывает по­ясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.