ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ МАЗОХИЗМА СО ВРЕМЕН ФРЕЙДА: ПРЕВРАЩЕНИЕ И ИДЕНТИЧНОСТЬ 27 страница

⁷Работы Мелани Кляйн основываются на богатом опыте детского психоанализа.В результате автор разработала теорию, согласно которой любое нормальное развитие ребенка проходит через «депрессивную позицию», то есть некоторая форма депрессии безусловно возможна и для детского Я. Мы не можем здесь дискутировать со школой М.Кляйн, сошлемся лишь на ее работу «Психоанализ ребенка»

[Klein, M.: Die Psychoanalyse des Kindes. München: Kindler 1973 (Geist und Psyche, Bd. 2109)].

⁸ Сандлер истолковал этот аффект как форму беспомощности (Sandler 1965).

⁹ Имеется в виду конфликт между инстанциями Я и Сверх-Я, который Бибринг (Bibring 1952)назвал интрасистематическим, а Лох (Loch 1967) интерсистематическим.

¹⁰Нарушение развития происходит уже в период симбиотических отношений между матерью и младенцем, но не в период дуального единства, то есть начинающегося разделения на субъекта и объекта (Loch 1967).

¹¹ Здесь опять можно вспомнить концепцию Мелани Кляйн развития депрессивной позиции.

ЛИТЕРАТУРА

Abraham, К.: Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und Behandlung des manisch-depressiven Irreseins und verwandter Zustände (1912). B: Psychoanal. Studien, T. II. Frankfurt/M.: Fischer 1971

Versuch einer Entwicklungsgeschichte der Libido aufgrund der Psychoanalyse seelischer Störungen (1924). B: Psychoanal. Studien, T. 1. Frankfurt/M.: Fischer 1969

Adorno, Th. W.: Aufsätze zur Gesellschaftstheorie und Methodologie. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1970

Angst, J.: Zur Ätiologie und Nosologie endogener

depressiver Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer 1966 Bibring, K.: Das Problem der Depression. Psyche, 4,1952,

81-101 Bowlby, J.: Maternal Care und Mental Health. Genf: WHO

1951 Brocher, Т.: Psychoanalytische Aspekte der Depression.

Wege zum Menschen, 18, 1966, 267-283

Freud, A.: Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psa. Verlag 1936; Geist und Psyche, T. 2001. München: Kindler 1973

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

Freud, S.: Studien über Hysterie (1895). G. W. I

Über den Selbstmord, insbesondere den Schülerselbstmord (1910). G. W. VIII

Über einen Autobiographisch geschriebenen Fall von Paranoia (1911). G. W. VIII

Zur Einführung des Narzißmus (1914). G. W. X Trauer und Melancholie (1917). G. W X Jenseits des Lustprinzips (1920). G. W. XIII Massenpsychologie und Ich-Analyse (1921). G. W. XIII Das Ich und das Es (1923). G. W. XIII

Harlow, H. F., Harlow, M.: Das Erlernen der Liebe (1966). Prax. Kinderpsychol., 20,1971, 225-234

Hartmann, H.: Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Int. Zschr. Psa. 1939 и Psyche, 14,1960

Essays on Ego-Psychology. New York: Int. Univ. Press 1964

Henseler, H.: Narzißtische Krisen — zur Psychodynamik des Selbstmordes. Reinbek: Rowohlt 1974

Hoffmann, S. O.: Neutralisierung oder Autonome Ich-Energien? Psyche, 26,1972,405-^22

Jacobson, E.: Psychoanalytic Conflict and Reality. New York: Int. Univ. Press 1967

Depression. New York: Int. Univ. Press 1971

Конит, Н.: Überlegungen zum Narzißmus und zur narzißtischen Wut. Psyche, 27,1973a, 513-554

The Analysis of the self. New York: Int. Univ. Press 1971

Kraepelin, E.: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: J. A. Barth 1896

Lepenies, W: Melancholie und Gesellschaft. Frankfurt/ M.: Suhrkamp 1974

Loch, W: Psychoanalytische Aspekte zu Pathogenese und Struktur depressiv-psychotischer Zustandsbilder. Psyche, 21,1967, 758-778

Lorenzer, A.: Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis — ein historisch-materialistischer Entwurf. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1974

Matussek, N.: Biochemie der Depression. J. neural, transmiss., 33,1972, 223-234

Matussek, P.: Endogene Depression. München, Berlin: Urban & Schwarzenberg 1965

Mende W: Zur Kriminologie depressiver Verstimmungen. Nervenarzt, 38,1967, 546-553

Nacht, S., Racamier, P. C: Die depressiven Zustände. Psyche, 14,1961,651-677

Parin, P.: Gesellschaftskritik im Deutungsprozeß. Psyche, 29,1975,97-117

Pohlmeier, H.: Depression und Selbstmord. München: Manz 1971

Traum — Sucht — Selbstmord. Ausbruchsversuche des Individuums aus seiner zivilisierten Umwelt. Ver-handl. d. dtsch, Ges. f. Innere Med., 79, 1973, 74-82 Soziologie der Depression. Z. psychosom. Med., 19, 1973, 58-68

Richter, H. E.: Eltern, Kind und Neurose. Reinbek: Rowohlt 1968

Sandler, J.: Zum Begriff des Über-Ichs. Psyche, 18,1965, 721-743, 812-828

Sandler, J., Joffe, G.: Notes on Pain, Depression and Individuation. Psa. Study of the Child, 20, 1965, 394

Schou, M.: Heutiger Stand der Lithium-Rezidivprophylaxe bei endogenen affektiven Erkrankungen. Nervenarzt, 45,1974, 397-418

Spitz, R. A.: Anaclinic depression. Psa. Study of the Child, 2,1946, 313-342

The First Year of life. New York: Int. Univ. Press 1965 Völkel, H.: Neurotische Depression. Stuttgart: Thieme 1959 Winnicott, D. W: The Child, the Family and the Outside

World. Harmondsworth: Penguin Books 1965

ИПОХОНДРИЯ

Герард Хржановски

ВВЕДЕНИЕ

Термин «ипохондрия» восходит к тем временам, когда психические расстройства и заболевания локализовали в совершенно определенных регионах человеческого тела. Так, к примеру, истерия располагалась в области матки, а ипохондрия в правой части живота под ребрами.

Нынче нам уже не приходится затруднять себя поисками анатомических зон для размещения душевных проявлений. Понятие ипохондрии к тому же настолько вошло в наш обиход, что ему грозит утрата специфики нозологического термина.

Современная психиатрия путем диагностической дифференциации старается способствовать междисциплинарной коммуникации в исследовании динамики и прогнозировании определенных расстройств. Нужно добиться совершенствования диагностического инструментария настолько, чтобы ипохондрия у одного диагноста не превращалась в шизофрению у другого.

Отказ Эугена Блейлера от бытовавшего ранее понятия dementia ргаесох, которое он отверг как чересчур узкое и фаталистическое, имел историческое значение. Тем самым открылся путь для многих современных психологических подходов к исследованию шизофрении. С изменением названия открылась также дверь для более широкого понимания шизофренических картин болезни, которые теперь рке не приписывались априори органическим дефектам, а понимались как основные формы состояния человека. Это изменение в определении и значении открывает новую эру динамической психиатрии, хотя сам Блейлер придерживался органической основы шизофренических расстройств (см. также статью В. Бистера в т. II).

В нынешнем употреблении понятие ипохондрии охватывает картину болезни, когда пациент чересчур занят физическим, как правило, тяжелым недугом, который, однако, не подтверждается даже самыми тщательными исследованиями и лабораторными тестами. Ипохондрик постоянно болезненным образом озабочен состоянием своего здоровья. Непрекращающееся наблюдение за собой приводит к тому, что совершенно незначительные симптомы раздуваются до угрожающих жизни недугов. В своих фобических размышлениях пациенты переживают, к примеру, все стадии заболевания раком или отмечают у себя все симптомы опухоли мозга. В большинстве случаев отношение к реальности остается относительно сохранным; можно привести примеры врачебных ошибок, в результате которых человек, считавшийся ипохондриком, умирал от указанной им болезни.

Пожалуй, будет полезно рассматривать ипохондрию как сложный язык тела, столь же трудно поддающий расшифровке получателем сообщения, как и самим

отправителем. Физический симптом часто является символическим указанием на определенные экзистенциальные проблемы. Зачастую он указывает на конфликты в социальной сфере, на разрыв интимных или родственных отношений. Пациент может таким способом показывать, что с ним что-то не так, причем сам он не видит конфликтную ситуацию и не знает, как объяснить ее врачу.

ИСТОРИЯ ТЕРМИНА «ИПОХОНДРИЯ»

В типичных для эпохи Возрождения описаниях из области этиологии душевных заболеваний не делалось различий между наукой и умозрительными рассуждениями. Последовавшая затем переориентация была ускорена волной гуманитарных, рационалистических и механистических концептов, использовавшихся для описания душевных болезней и опровержения метафизических способов объяснения. Так, Джон Браун в своих «Elementa Medicina», вышедших в восемнадцатом веке в Англии, описывал нервную систему человека с помощью механистических концептов XVIII века. Он постулировал, что причиной душевных заболеваний может быть «возбудимость» нервной системы. Вследствие этой теории в поле зрения в качестве диагностического синдрома попала неврастения, которая рассматривалась как слабость или истощение нервной системы. В этом аспекте неврастения представлялась предтечей более серьезных расстройств нервной системы, таких, как истерия, эпилепсия, локомоторная атаксия, общий паралич и т.д.

Джордж Миллер Берд (1839—1883) ввел понятие неврастении в американскую психиатрию. Он понимал нервные клетки как электрические батарейки, которые постепенно расходуются и в конечном счете утрачивают свой запас энергии.

Эта модель Берда определила также самые ранние формулировки Фрейда по поводу этиологии неврозов. Однако Фрейд возражал против чересчур расплывчатого понятия неврастении у Берда (I, 315). Он предложил понимать под термином актуального невроза триаду клинических синдромов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Согласно Фрейду, ипохондрия возникает тогда, когда на неврастению наслаивается невроз страха.

Поначалу Фрейд, подобно Берду, понимал актуальный невроз скорее как физико-химический, нежели как психологический процесс. Его исходным пунктом считался недостаточный отвод либидинозной энергии, который ведет к переизбытку физико-химических элементов. Фрейд полагал, что актуальный невроз возникает в результате неправильного сексуального поведения и определенной сексуальной практики, такой, как coitus interruptus. Это ведет к отравлению продуктами обмена сексуальных веществ и в конечном счете к проявлениям страха. Только когда Фрейд разработал позднюю, психологически обоснованную теорию страха (см. соответствующую статью Д. Айке), он признал, что и при адекватной сексуальной деятельности могут проявляться психологические патогенные факторы. Результатом исследования всего процесса явился вывод, что страх обычно предшествует невротическому симптому.

Тем не менее Фрейд никогда полностью не отходил от представления, что физические процессы могут вести к психологическим проявлениям. При определенных невротических симптомах, которые являются следствием застоя либидинозной энергии, Фрейд считал возможной непосредственную соматическую связь между сексуальной деятельностью и страхом. Кроме того, согласно Фрейду, существует вероятная связь между актуальным неврозом и психоневрозом. Нередко наличие актуального невроза вело к возникновению психоневротических симптомов. В этой связи Фрейд указывал на возможное родство между неврастенией и конверсионной

истерией, с одной стороны, и между ипохондрией и паранойей — с другой. Актуальное нейрофизиологическое расстройство может стать основным исходным пунктом в образовании психоневротических симптомов.

Рамки фрейдовской системы соотносительных понятий для вышеупомянутых нарушений становятся очевидными в его описании нарциссизма. Здесь он проводит разграничение между либидо Я и объектным либидо, при этом первое проявляется как отвращение интереса от всех объектных отношений, вследствие чего не может быть достигнуто подлинного удовлетворения. По этому поводу Фрейд в своей работе «Введение в нарциссизм» (1914) замечает:

«Следует только упомянуть вытекающую из этого гипотезу, что ипохондрия находится с парафренией в таких же отношениях, в каких другие актуальные неврозы находятся с истерией и неврозом навязчивых состояний, то есть зависит от либидо Я... с точки зрения либидо Я ипохондрический страх является противоположностью невротического страха» (X, 150—151).

Долгое время считалось, что за ипохондрией может скрываться целый ряд bo-лее серьезных психических расстройств. Возникающие у ипохондрика симптомы могут служить завуалированию депрессивных, шизофренических, компульсивных или истерических симптомов. При иных обстоятельствах чрезмерная озабоченность болезненными состояниями может быть следствием процесса смещения; в таком случае ипохондрия указывает на нарушение межчеловеческих отношений и является одной из многочисленных форм дезадаптации.

Фрейда ни в коей мере не устраивало расплывчатое определение ипохондрии. В письме Ференци, датированном 18 марта 1912 года, он выражает свои мысли по этому поводу. Он определяет в нем ипохондрию как отвращение интереса и либидо от объектов внешнего мира. По его мнению, определенные ипохондрические симптомы демонстрируют близкое родство с шизофренией. Особенно, однако, он подчеркивал близость ипохондрии к паранойе. В большинстве учебников по психиатрии психологическим компонентам ипохондрии уделяется лишь незначительное внимание. Как правило, в них делается акцент на конституциональных, то есть наследственных факторах, а также на бессознательных внутренних конфликтах и напряжениях. Также и психоаналитическая литература едва ли способствует лучшему пониманию этиологии ипохондрических проявлений. Фенихель (Femchel 1945), к примеру, рассматривает ипохондрию прежде всего как переходную стадию между истерическими реакциями и прорывом бредовых представлений, то есть открыто психотического состояния.

Арлоу и Бреннер (Arlow, Brenner 1964) полагают, что ранняя топографическая теория Фрейда с ее основным акцентом на либидинознои регрессии и процессах вытеснения отнюдь не достаточна для понимания ипохондрических импульсов. Поэтому в своем описании они придерживаются более поздней структурной теории Фрейда с основным акцентом на страхе, конфликте и защитных механизмах. Гарри Стэк Салливен попытался дать новую формулировку психиатрических синдромов на основе межчеловеческих отношений (Sullivan 1940a, 1940b, i;53). При этом он сосредоточил свое внимание на когнитивных искажениях, возникающих вследствие процессов дезинтеграции в отношениях между матерью и ребенком в раннем возрасте. Неудачные попытки интеграции в этот ранний период отражаются на всех более поздних попытках установить межчеловеческие отношения и приводят к весьма характерным эмоциональным конфликтам и повторяющимся реакциям. Салливен понимает ипохондрию как своего рода защитную реакцию. Ипохондрик внутренне организован так, что все телесные феномены обретают особое значение и глубоко пессимистическую окраску. Он использует интенсивное болезненное самонаблюдение для того, чтобы вытеснить конфликтные межличностные

ситуации, благодаря чему уменьшает или избегает возникающее в результате чувство тревоги. Пациентам такого типа практически невозможно найти настоящее удовлетворение; их постоянно терзает мысль о предстоящем ударе судьбы. Ипохондрия, кроме того, характеризуется имплицитной символикой, которая преимущественно относится к телу и отражает регрессию общих когнитивных процессов. Регрессия когнитивных операций часто приводит к тому, что мир представлений ипохондрика начинает напоминать определенные шизофренические состояния. Салливен (Sullivan 1940a) замечает по этому поводу: «Складывается впечатление, что ипохондрик полностью покинул поле межличностных отношений как источник уверенности, с одной только оговоркой: он ощущает потребность во всех деталях оповещать мир о своих симптомах. Болезнь становится, так сказать, единственным общественным аспектом его личности».

Еще одну основу ипохондрических переживаний и способов поведения могут образовывать вытесненные чувства гнева, которые загоняет больного в угол. В частности, на это указывает Радо (Rado 1956), согласно которому ипохондрия служит тому, чтобы скрывать от самого себя и окружающего мира вытесненную агрессию и чувство уязвленного самолюбия.

Оказалось целесообразным исследовать человеческую личность в поле разнообразных отношений и видов деятельности. С выделением операциональных аспектов интерес все более обращался к межчеловеческим интеракциям, а также к влиянию социальных и культурных факторов внешнего мира. Наблюдение и описание инт-раперсональных процессов стало благодаря этому значительно более углубленным, тогда как чисто монокаузальный подход был окончательно отвергнут. Сегодня уже недостаточно просто диагностировать органическое расстройство или даже установить очевидные соматические причины болезни. Даже при преимущественно органических нарушениях социокультурные и интерперсональные компоненты всегда присутствуют в картине болезни (см. также статью Я. Бастиаанса в т. II). Индивид и окружающий его мир всегда представляют собой взаимозависимую систему. Всякая попытка отделить одно от другого привела бы к удалению от реальности. Любое нарушение указывает на специфический жизненный опыт личности, оно несет на себе печать повышенной чувствительности и уязвимости индивида, истоки которых можно, обнаружить в его биографии. Поэтому в рамках психиатрического подхода всегда пытаются выяснить совершенно специфические факторы и переживания пациента, чтобы соединить их в как можно более исчерпывающей картине.

Клиническое исследование ипохондрии выявляет и другой факт. Постоянно возникает впечатление, что пациент отчаянно пытается ухватится за что-то реальное, поскольку им владеет страх, как бы мир не выскользнул у него между пальцев. Пациент всецело сосредоточивается на близлежащем, чтобы вытеснить как межличностные напряжения, так и страх утратить самого себя. Как правило, наблюдение за собой, обращение к собственному телу производят впечатление неудачной попытки обрести себя. Чем сильнее становится интраперсональное напряжение, тем меньше внимания уделяется интерперсональным конфликтам. Если социокультурные факторы дополнить точным анализом роли пациента в его семейном окружении, многие ипохондрические симптомы можно будет понять гораздо лучше. Следует заметить, что в нашей культуре определенный интерес к соматическим состояниям прямо-таки поощряется. Например, в целях заботы о здоровье рекомендуют регулярно взвешиваться. Члены многих американских семей встают на весы по два раза на день. Женщин побуждают интенсивно заниматься формой и размерами своей груди, объемом бедер и линией ног. Даже линия ресниц и бровей, а также стиль прически по-прежнему прочно закреплены в культурных предписаниях и обычаях. Вероятно, именно поэтому у женщин реже наблюдаются

серьезные личностные нарушения, поскольку они обладают булыпими возможностями отреагирования или сокрытия своих проблем социально приемлемым способом. Аналогичными мотивами объясняется появление поборников аспирина, слабительного, знахарства или христианской науки; и, пожалуй, действительно существует возможность организовать свою жизнь таким образом, чтобы ипохондрические или неврастенические симптомы не проявлялись вовне.

В последние годы связь факторов внешней среды и личностных особенностей стала более понятной.

Давно известно, что мода проявляется не только в одежде и внешнем виде в целом, но также в неврозах и психозах (см. статью А. Грина). Поэтому мы должны считаться с тем, что быстро меняющийся в наше время стиль жизни сопровождается все новыми отклонениями. Тем более примечательным представляется то, что феномен, называемый ипохондрией, сохраняется столь долгое время.

В сексуальной сфере сегодня можно наблюдать совершенно особого рода ипохондрические представления и способы поведения. Во времена Фрейда подавление сексуальных импульсов являлось основным фактором культурным. В силу пережитков викторианской морали индивид был вынужден скрывать, вытеснять и сдерживать свои сексуальные желания. Сегодня наоборот произошел прорыв сексуальности чуть ли не в «контрфобическом» масштабе. Механические, лишенные любви способы достижения сексуального удовольствия поощряются как культурно желательные. Создается впечатление, что на повышенном внимании к сексуальным телесным процессам, относящимся к характерным симптомам ипохондрии, сказалось влияние культурных и общественных течений. Другими словами, наши современные культурные нормы привели к своего рода широко распространенной сексуальной ипохондрии, которая выражается в чрезмерной сосредоточенности на чисто физиологических процессах, связанных с гениталиями человека. Человеческие отношения сегодня нередко рассматриваются в первую очередь с чисто физической точки зрения, а самому человеку сулят возможность с помощью строго бихевиористских представлений и способов поведения достичь «полноценной жизни». На мой взгляд, изображенный здесь феномен может превратиться в индуцированную культурой форму «ипохондрии».

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИПОХОНДРИИ

Пилотажные исследования социальных психологов и представителей смежных дисциплин способствовали пониманию разнообразия психиатрических проявлений в тех или иных культурных и социальных системах. «Облик» психиатрического симптома зависит от этнической принадлежности больного, его возраста, пола, социального уровня, его тенденции к развитию или деградации. Так, Оплер в работе «Культура, психиатрия и человеческие ценности» (Opler 1956) указал на то, что определенные этнические группы более склонны к одним симптомам, нежели к другим. По его мнению, примером тому служит различное отношение к болезням у итальянцев и «янки».

Следует также указать на исследование Холлингсхеда и Редлиха, опубликованном под названием «Социальный класс и психическая болезнь» (Hollingshead, Redlich 1958). Правда, речь в нем идет исключительно о психиатрических пациентах, и поэтому оно не дает общих выводов. Дезадаптация и отклонения в поведении объясняются здесь прежде всего влиянием социальных и культурных факторов. Кроме того, особое внимание уделяется влиянию различных социальных слоев на вид душевного заболевания. В низших слоях исследованной группы у большинства

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

пациентов наблюдалась выраженная склонность к соматизации своих проблем. Представители низших слоев по образовательному уровню и своему экономическому положению находились в нижней части общественной шкалы. Хотя тенденция к соматизации отнюдь не тождественна неврастеническому или ипохондрическому состоянию, ее нельзя не учитывать как один из факторов заболевания.

В моей частной психоаналитической практике, большинство пациентов которой относилось к среднему или верхнему уровню среднего класса, мне также часто приходилось сталкиваться со случаями ипохондрии. Однако у подавляющего большинства этих пациентов болезненная озабоченность своим здоровьем носила лишь кратковременный характер. С другой стороны, у нескольких пациентов ипохондрические симптомы наблюдались более или менее постоянно. У всех этих больных были выявлены тяжелые патологические изменения, а улучшение наступало очень медленно. Несмотря на серьезные личностные нарушения, соматическая сосредоточенность на себе была у них не столь интенсивной, чтобы на нее нельзя было повлиять. Эти наблюдения удалось подтвердить наблюдениями некоторых моих коллег.

Ситуация, однако, полностью изменилась, когда я стал работать консультантом в коммунальной больнице одного из малообеспеченных районов Нью-Йорка. Здесь можно было констатировать гораздо большее число пациентов, склонных к полной соматизации всех своих проблем. В некоторых случаях казалось едва ли возможным добраться до пациента сквозь его неврастенический или ипохондрический «защитный кордон». Многие из этих пациентов осматривались врачами-психиатрами, поскольку их симптомы явно требовали психиатрического лечения. Нередко бывало и так, что пациенты стремились избегать любых межличностных контактов, надеясь на волшебное избавление от страдания и боли.

Анна Фрейд (А. Freud 1952) установила, что ипохондрические симптомы встречаются у детей лишь в редких случаях, если только они не растут без матери или в приюте. Сегодня, однако, можно наблюдать, что определенные «предтечи» неврастении или ипохондрии, такие, как «усиливающиеся боли», усталость и нарушения сна все чаще обнаруживаются уже и у детей.

ЛЕЧЕНИЕ

К ипохондрическим проявлениям уже пробовали подступиться всеми мыслимыми рациональными и иррациональными способами. Однако результаты, достигнутые психологическими средствами укрепления личности, применением лекарств и плацебо, гипнозом и бихевиоральными методами, в целом остаются неудовлетворительными.

Рассуждая о терапевтическом вмешательстве, мы всегда должны помнить о том, что ипохондрические проявления, как правило, служат завуалированию глубоких личностных конфликтов. Представляется весьма сомнительным, чтобы отдельные синдромы в каждом конкретном случае можно было бы свести к определенным «стандартным условиям». По-видимому, более или менее определенный синдром способны вызывать самые разные травматические факторы. Ни в общей медицине, ни в психиатрии нельзя подходить к лечению синдромов и симптомов как изолированным явлениям. Особенно в психиатрии выяснение и анализ индивидуальных жизненных переживаний представляет собой чрезвычайно сложную и трудоемкую задачу. Если господин Майер жалуется, что давно чувствует себя усталым и изможденным, а фрау Шмидт полагает, что никогда не была совершенно здорова, то мы можем исходить из того, что в большинстве случаев уже были испробованы «нор-

мальные» терапевтические методы. Не следует думать, что пациенты готовы тратить свои деньги и драгоценное время ради банальных советов и разъяснений. Они ничего не приобретут, если им скажут, что их проблемы коренятся в душе, а не в самом организме. Мы должны считаться с тем, что имеются пациенты, которые выстраивают вокруг своих действительных конфликтов столь мощные защитные механизмы, что вообще нас не слышат. В таких случаях стандартные языковые клише являются не чем иным, как тупиками, препятствующими всякому настоящему общению. Когда пациент говорит: «изнеможение» или «усталость», а психиатр слышит: «невротический синдром», оба, очевидно, говорят на разных языках. Любая попытка заменить «утомление» «неврозом» не способствует взаимопониманию. До тех пор пока не удастся по-настоящему наладить контакт, не имеет никакого значения, будет ли пациент соглашаться или отрицательно покачивать головой.

Гораздо важнее не обещать пациенту того, что мы не в состоянии исполнить. Успокоительное и целительное воздействие намного эффективнее, когда пациенту объясняют, что прямой вербальный контакт поможет ему отчетливее осознать свою жизненную ситуацию, но что он не должен ожидать, что тем самым удастся тут же устранить все его физические недомогания. Психиатрическая реальность, к сожалению, не такова, и поэтому мы обязаны честно и понятно разъяснить пациентам пределы наших возможностей.

Иногда интенсивное медикаментозное лечение приводит к значительному облегчению или даже к исчезновению симптомов. И все же у большинства пациентов психические конфликты и причины симптомов требуют иного терапевтического подхода.

Ипохондрические феномены возникают также в связи с нарушениями характера и невротическими заболеваниями, из-за чего ситуация в корне меняется. Не все пациенты мотивированы к изменению, не все имеют возможность по-другому организовать свою жизнь. В некоторых случаях в перестройке нуждается вся личность. Необходимо изменить общее отношение к миру и другим людям, чтобы сделать пациента менее неврастеничным, менее ипохондричным. В какой мере пациент действительно должен подвергнуться терапии подобного рода, следует оставить на усмотрение опытного психотерапевта.

Встречаются также пациенты с ипохондрическими симптомами, находящиеся либо в предшизофреническом, либо в шизофреническом состоянии, часть из которых подвержена бредовым идеям. У последних, как правило, проявляются также отчетливо выраженные паранойяльные черты. Амбулаторное лечение предшизоф-ренических и шизофренических больных опытным в этой области психоаналитиком также может привести к успеху. Однако может случиться так, что пациенту потребуется госпитализация, поскольку у него развиваются суицидальные тенденции и он полностью порывает связь с внешним миром; это может также следствием того, что он полностью сосредоточивается на своих неприятных соматических ощущениях и симптомах.

Следует признать, что существуют некоторые острые конфликты, которые не поддаются контролю индивида. Нельзя ожидать, что у человека, подвергшегося экстремальному стрессу, эта ситуация останется без последствий. Но и в этом случае надо постоянно помнить о том, что структура характера индивида должна оцениваться во взаимосвязи со множеством внешних факторов. У психиатра, однако, нет возможности каким-либо образом изменить внешние условия, обеспечить пациента более простой работой, предоставить ему больше времени для отдыха или непосредственно вмешаться в его личные отношения. Поэтому часто случается так, что после некоторого улучшения состояния больного цикл болезни повторяется или же после анализа интраперсональных конфликтов можно наблюдать лишь смеще-

ние симптоматики. У меня часто возникает чувство, что многие люди в нашей культуре делают свою жизнь настолько пустой и унылой, что из-за этого начинают интенсивно заниматься своим телом и его процессами. Психиатр лишь в редких случаях может предоставить им полноценную замену этого. Несмотря на все усилия, они цепляются за свои симптомы, причем не наблюдается ни позитивного, ни негативного развития.