Миорелаксанты длительного действия

Панкуроний (Pavulon®)

Прототип недеполяризующего (заместительного) миорелаксанта. Мах действия: 3-5 мин, продолжительность до 60 мин. Антидотом является антихолинэстеразный препарат неостигмин (см. Анестезиология, с.1). Выводится почками.

ПД: применение ограничено из-за ваголитического и непрямого симпатомиметического эффектов, которые ­ сердечный выброс, пульс и ВЧД. В качестве альтернативы лучше использовать векуроний (см. выше).

Дозировка

L: Взрослые и дети: 0,04-0,10 мг/кг в/в единоразово (начните с 3 мг), последующие дозы уменьшите до 0,02 мг/кг.

L: Новорожденные: особенно чувствительны, пробная доза 0,02 мг/кг.

Ингибиторы соляной кислоты

Стрессовые язвы в нейрохирургии²²

У тяжело больных с патологией ЦНС риск возникновения стрессовых язв велик. Клинически значимое кровотечение возникает в 17% стрессовых язв. Факторы риска со стороны ЦНС включают внутричерепную патологию: ЧМТ [особенно, если показатель шкалы ком Глазго (ШКГ)<9], мозговые опухоли, внутримозговые кровоизлияния (ВМК), синдром избыточной выработки АДГ, инфекции ЦНС, ишемические НМК, а также повреждения СМ. Риск ­ при сочетании с экстраневральными факторами риска: длительное применение стероидов (обычно >3 нед), ожоги >25% площади поверхности тела, гипотония, дыхательная недостаточность, коагулопатия, почечная или печеночная недостаточность, сепсис.

Патология ЦНС, особенно захватывающая промежуточный мозг или ствол мозга, может приводить к уменьшению влияния вагуса, что ведет к гиперсекреции соляной кислоты и пепсина. Пик их выработки приходится на 3-5 сутки после травмы ЦНС.

Профилактика стрессовых язв

Существуют серьезные доказательства того, что ¯ кислотности (как путем использования антацидов, так и путем подавления секреции соляной кислоты) приводит к ¯ частоты желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из стрессовых язв у тяжелых больных. ­ рН в желудке >4,5 также инактивирует пепсин.

Другие эффективные способы лечения, не связанные с изменением рН: использование сукральфата (см. ниже) и энтеральное питание (противоречиво)²². При стрессовых язвах титрование антацидов и сукральфат выглядят более эффективными, чем применение Н₂-ингибиторов.

При использовании стероидов рутинная профилактика стрессовых язв требуется только при наличии одного из следующих факторов риска: предшествующая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, одновременное использование НПВС, почечная или печеночная недостаточность, неполноценное питание, срок лечения стероидами >3 нед.