Эмболия. Одной из причин ишемия является патологический процесс названный эмболией.

Одной из причин ишемия является патологический процесс названный эмболией.

Эмболия - это наличие и циркуляция по кровеносным сосудам эндогенных или экзогенных чужеродных частиц, которые закупоривают просвет сосуда и нарушают кровообращение.

Этиология. В соответствии с природой эмбола, эмболия может быть экзогенного и эндогенного характера. Экзогенные эмболы проникают в просвет сосуда из окружающей среды. К этой группе эмболий относится воздушная, газовая, микробная, паразитарная и эмболия инородными телами. К группе эндогенных эмболий относится тромбоэмболия, тканевая, жировая, клеточная, эмболия амниотической жидкостью и атероматозными массами.

В зависимости от локализации, различают эмболию большого и малого круга кровообращения, эмболию воротной вены.

По направлению перемещения эмбола различают ортоградную, ретроградную и парадоксальную эмболию.

Патогенез. Механизмы образования и развития эмболии зависят от происхождения и свойств эмбола, от закупориваемого сосуда и от траектории движения эмбола.

Воздушная эмболия представляет собой закупорку сосуда атмосферным воздухом. Проникновение воздуха в сосуд возможно при ранении крупных вен (яремных, подключичных), венозных синусов черепа. В этих сосудах давление крови ниже атмосферного, а их стенки плотно сращены с окружающими тканями и не спадаются. При их ранении место разрыва зияет, и атмосферный воздух засасывается внутрь сосуда. Воздушные пузыри перемещаются током крови, достигая правый желудочек и, далее, сосуды малого круга. В зависимости от размера пузырей, возможна закупорка крупных ветвей легочной артерии, либо капилляров малого круга. Закупорка 2/3 капилляров малого круга приводит к смерти.

При баротравмах, вызванных взрывной волной либо резкой гипобарией (декомпрессией), возникает разрыв легочных альвеол с проникновением воздуха в сосуды через поврежденные альвеоло-капиллярные перегородки и попаданием эмболов в сосуды большого круга. Иногда воздушная эмболия является осложнением родов либо аборта, когда воздух проникает через разрывы венозных плацентарных синусов при сокращении матки.

Воздушная эмболия может быть также йатрогенным осложнением в результате неправильно выполненных манипуляций, например, при внутрисосудистых вливаниях, ангиографии.

Микробная эмболия является следствием проникновения микроорганизмов из первичных септических очагов в кровоток, обусловливая возникновение новых, метастатических очагов. Такая форма эмболии часто развивается при гнойном расплавлении тромбов.

Эмболия паразитами обусловлена проникновением паразитов (например, гельминтов), либо их личинок, в кровоток.

Эмболия инородными телами наблюдается редко – например, при огнестрельных раненияхБ с попаданием в кровоток пули или осколков.

Газовая эмболия представляет собой закупорку сосудов чистыми газами – кислородом, азотом. Внеутрисосудистое образование пузырьков из газов, растворенных в крови, возможно при резкой декомпрессии - при переходе от нормального давления к гипобарии (например, при дегерметизации летательных аппаратов на больших высотах), либо от гипербарии к нормальному давлению (например, при резком всплытии водолазов, т.н., кесонная болезнь).

Так как растворимость газов в иоде прямо пропорциональна давлению, при больших давлениях газы в большом количестве растворяются в крови, а при снижении давления растворимость газов падает и они выделяются в газообразном виде. Пузырьки кислорода постепенно растворяется в крови и исчезают, восстанавливая проходимость сосуда. Пузы ьки азота надолго остаются в сосудах, вызывая стойкие расстройства кровообращения. К тому же, на поверхности пузырьков азота происходит адгезия тромбоцитов, которые запускают процесс свертывания крови, что еще больше осложняет процесс. Так как эмболия азотом охатывает одновременно все сосуды в организме, то её последствия щчень серьезны. Следует отметить, что при гипербарии большое количество азота растворяется в жировой ткани, которая впоследствии выделяет в кровь новые порции газообразного азота.

Тромбоэмболия – закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места образования, встречается наиболее часто. Так как тробы чаще всего (в 90% случаев) образуются в венах большого круга (вены нижних конечностей), при их отрыве от стенки вен они попадают сосуды малого круга. Лишь в случаях, когда тромб образуется в левом сердце и артериях большого круга (эндокардит, артериальные аневризмы, атеросклероз), возможна закупорка артерий большого круга (артерии мозга, сердца, почек, кишечника).

Тканевая эмболия является результатом перемещения с током крови фрагментов травмированных тканей – мышц, мщзга, печени.

Жировая эмболия представляет собой проникновение в кровоток капелек жира, произшедших из желтого, жирового костного мозга при переломе трубчаеых костей, подкожножировой клетчатки при массивных травмах.

Способствует жировой эмболии жидкое состояние эндогенных жиров при нормальной температуре тела и фиксации стенок сосудов к окружающим тканям, из-за чего поврежденные сосуды не спадаются. Таким образом, жировые капельки попадают в вены из костных каналов, а отсюда с током крови попадают в малый круг кровообращения, обтурируя мелкие сосуды, что приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Через капилляры малого круга кровообращения (их диаметр превышает диаметр капилляров большого круга) и через артерио-венозные анастомозы капельки жира проникают в легочные вены, вызывая эмболию большого круга кровообращения. Объем летальной жировой эмболии для человека равен 0,9–3 мл/кг. Капельки жира в крови выявляются у 90% пациентов с переломами трубчатых костей, в то время как клинические проявления жировой эмболии наблюдаются намного реже. Адгезия тромбоцитов на поверхности капелек жира может привести даже к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Классическим примером является жировая эмболия, возникшая через 1-2 дня после травмы, подтвержденная присутствием капелек жира в моче и мокроте и проявившейся геморрагическими высыпаниями на коже, неврологическими нарушениями, дыхательными нарушениями, смертью в 10% случаев.

Клеточная эмболия представляет собой циркуляцию в крови опухолевых клеток из различных органов. Из задержанных клеток на новом месте развиваются метастатические опухоли.

Эмболия амниотической жидкостью представляет собой проникновение амниотической жидкости в поврежденные сосуды матки во время родов, либо при преждевременной отслойке плаценты. Встречается редко (1:80000 родов), но является очень тяжелым осложнением, т.к. приводит к закупорке вервей легочных артерий. Амниотическая жидкость содержит некоторое количество твердых частиц (эпителий, волосы, жиры, меконий, слизь), которые обтурируют капилляры малого круга кровообращения. Наряду с этим, составные части плаценты и амниотической жидкости обладают тромбопластическим действием, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Смертность рожениц от эмболии составляет ок. 80%, а причиной смерти является массивное кровотечение вследствие истощения факторов свертывания.

Эмболия содержимым атером наблюдается при разрыве атеросклеротических бляшек и поражает сосуды большого кругаб часто сосуды мозга.

Эмболия малого круга кровообращения характеризуется резким повышением кровяного давления в легочной артерии проксимальнее эмбола и резким падением давления в артериях большого круга кровообращения. Предполагается, что гипотензия большого круга возникает рефлекторно вследствие раздражения барорецепторов легочной артерии на участке проксимальнее эмбола. Одновременно возникает недостаточность правого желудочка, что является следствием его перегрузки давлением, а также гипоперфузии и острой гипокси миокард из-за стойкой гипотензии в аорте.

Эмболия большого круга кровообращения. В основе эмболии большого круга кровообращения лежат патологические процессы, которые приводят к интенсификации тромбогенеза в левом отделе сердца (тромбоэндокардит), либо в сосудах большого круга кровообращения с последующим возникновением тромбоэмболии. Чаще всего наблюдается закупорка эмболом коронарных сосудов, внутренних сонных артерий, почечных, селезеночных артерий. Проникновение эмбола в различные сосуды зависит от диаметра эмбола и сосуда, от угла разветвления сосуда, от степени васкуляризации органа.

Эмболия воротной вены встречается редко, но характеризуется особыми проявлениями и тяжелыми нарушениями гемодинамики. Благодаря обширности бассейна воротной вены, ее закупорка ведет к переполнению венозной кровью органов брюшной полости (тонкий кишечник, селезенка) и развитию синдрома портальной гипертензии с повышением давления с 8-10 см. водного столба в норме до 40-60. Этот синдром характеризуется триадой признаков: асцитом, расширением поверхностных вен передней стенки живота и спленомегалией. Одновременно развиваются и общие проявления, такие как уменьшение притока крови к сердцу и сердечного выброса, падение артериального давления, диспноэ и неврологические нарушения. В основе этих изменений лежит уменьшение объема циркулирующей крови вследствие её скопления в бассейне воротной вены ( 90% циркулирующей крови). Изменения гемодинамики определяют тяжелые последствия и смертельный исход.

Ортоградная эмболия представляет собой движение эмбола по направлению тока крови. К этой форме относится большинство эмболий описанных выше.

Ретроградная эмболия отличается от ортоградной тем, что эмбол движется под действием гравитации в направление противоположном току крови. В этом случае эмбол, как правило, опускается вниз до закупорки вены. Это может случиться при отрыве массивного тромба из нижней полой вены и при эмболии чужеродными тяжелыми телами.

Парадоксальная эмболия представляет собой закупорку артерий большого круга кровообращения эмболом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения. Это наблюдается при пороках сердца с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородок. В этих случаях тромб обходит малый круг кровообращения и из правого отдела сердца проникает прямо в левый отдел и долее в большой круг кровообращения.

Последствиями эмболии являются местные расстройства кровообращения – ишемия, венозная гиперемия, метастазирование инфекционного и опухолевого процессов и общие реакции – функциональные нарушения в соответствии с жизненной важностью пораженного органа.

Биологическое значение Эмболия носит биологически отрицательный характер, т.к. является причиной нарушения местной и общей гемодинамики.