Рак легкого.

Рак легкого - это 90-95% опухолей бронхо-пульмонального происхождения. Источником его развития служит эпителий бронхиального дерева, поэтому сейчас в ходу термин – бронхогенный рак. Среди причин, вызывающих рак легкого, называют курение, загрязнение атмосферы промышленностью, транспортом, радиацию, инактивацию рецессивных туморсупрессивных генов (c-myc при мелкоклеточной карциноме, k-ras при аденокарциноме), наличие очагов пневмосклероза, пыль асбеста.

Гистологически выделяют 4 основные формы рака легкого: плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий), аденокарциному, мелкоклеточный и крупноклеточный рак. Макроскопически в Росси его принято делить на центральный (возникает в зоне долевых и сегментарных бронхов) и периферический (возникает из более дистальных отделов бронхиального дерева). Выделяют также массивный рак, опухоль занимает почти всю долю. Рак легкого дает лимфогенные метастазы в регионарные и более отдаленные лимфоузлы и гематогенные метастазы в печень, головной могз, кости, надпочечники и др.

Стадия прогрессии опухоли оценивается по системе TNM. Для первой стадии характерно Т1 (опухоль менее 3 см) или Т2 (опухоль более 3 см), No, Mo. Для второй - Т1-2, N1, Mo. Для третьей – Т3 (опухоль прорастает диафрагму, грудную стенку, средостение), N2, Mo. Для четвертой Т1-4, N любая, М1 (наличие гематогенных метастазов).

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищевод Баррета является осложнением пищеводно-желудочного рефлюкса. Для него характерна замена многослойного плоского эпителия пищевода на слизистую желудочного, чаще антрального типа, причиной тому является длительно существующее воспаление (рефлюкс-эзофагит). Для пищевода Баррета характерна выраженная изжога, он может служить источником развития рака.

Острый гастрит (ОГ) вызывается различными факторами, способными вызвать альтерацию слизистой желудка. Это пищевые токсикоинфекции (салмонеллез, стафилококк), лекарственные вещества (аспирин, противоопухолевые химиопрепараты), чрезмерно курение, потребление алкоголя, уремия (элиминативный гастрит), тяжелый стресс (травма, ожоги), случайный прием токсических веществ и др. Типично возникновение серозного гастрита: слизистая гиперемирована, обильно покрыта слизью, набухшая, складчатость ее подчеркнута, могут быть мелкие кровоизлияния и эрозии; микроскопически отек, полнокровие, скудная инфильтрация собственной пластинки нейтрофильными лейкоцитами и в большей степени макрофагами, лимфоцитами, эпителий желез в состоянии гиперсекреции, могут наблюдаться также поверхностные дефекты эпителия (эрозии) с выраженной перифокальной инфильтрацией нейтрофилами (острый эрозивный гастрит) и мелкие фокусы кровоизлияний. Реже при ОГ наблюдается гнойное (главным образом флегмонозная форма) и фибринозное воспаление (например, при уремии или дифтерии). Процессы репарации слизистой желудка по разрешению ОГ протекают быстро и, как правило, с полным восстановлением структуры.

Хронический гастрит (ХГ). В возникновении хронического гастрита большую роль отводят Helicobacter pylori ( поражается преимущественно антральный отдел, по старой классификации это В-гастрит) , процессам аутоиммунизации (А-гастрит с преимущественным поражением тела, часто с развитием пернициозной анемии), кишечно-желудочному рефлюксу (С-гастрит, типичен при резекции желудка), курение, прием алкоголя. Вне зависимости от этиопатогенетических факторов морфология ХГ однотипна. Макроскопически слизистая истончена, уплощена, складки ее сглажены. Микроскопически: собственная пластинка слизистой инфильтрирована плазмацитами с примесью лимфоцитов, макрофагов, здесь же отек, нарушение микроциркуляции (воспаление), наблюдается атрофия железистого аппарата, снижение уровня дифференцировки эпителиоцитов (так в фундальных железах главные и париетальные клетки заменяются добавочными), характерны также разные степени дисплазии эпителия желез и покровного эпителия. Часто отмечаются процессы метаплазии полной, тонкокишечной (имеются 2-3 типа энтероцитов) или неполной, толстокишечной (находят только бокаловидные клетки). Процессы дисплазии, толстокишечной метаплазии опасны в плане малигнизации. ХГ часто обостряется, гиперемия, отек нарастают, в инфилтьрате появляются гранулоциты (это обозначается также как активность ХГ), в тяжелых случаях гранулоциты внедряются в покровный эпителий и эпителий желез. Часто в покрывающей слизи и просвете желез находят Н.pylori. В настоящее время широко распространена Сиднейская классификация ХГ. Она учитывает клинические, эндоскопические и морфологические данные. Морфологически отмечаются отделы желудка, вовлеченные в процесс, и наличие хеликобактерий, атрофии, воспаления, активности процесса, метаплазии, Интенсивность каждого признака оценивается в крестах от 1 до 3.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, пептическая язва (ЯБ). Среди этиологических факторов первое место отводят Н. pylori (НР выделяет уреазу, катализирующую образование аммиака и протеаз, разрушающих гликопротеины желудочной слизи, что является инициальным моментом язвообразования), учитываются также наследственность, характер работы (возникновению ЯБ способствуют психоэмоциональные перегрузки, невротические состояния), особенности питания (возможности поломки пищевого стереотипа), курение, пьянство. Под термином ЯЗВА понимают дефект слизистой разрушающий собственную мышечную оболочку слизистой и проникающую в подслизистый слой. Язва желудка чаще бывает одниночной, не более 4 см в диаметре, располагается преимущественно по малой кривизне, чаще в антральном отделе. Язва 12-перстной кишки чаще диаметром несколько мм, локализуется преимущественно в проксимальных отделах, чаще в луковице. Макрооскопически края

язвы выступают над поверхностью слизистой, край ,обращенный к пищеводу, нависает, обращенный к выходу - ступенеобразный. Микроскопически выделяют язву в фазе обострения ( дно и края её представлены фибриноидным некрозом, в поверхностных слоях детрит, лейкоциты; язва может прогрессировать, распространяясь вплоть до серозы); при стихании острых процессов на границе с некрозом появляются юные грануляции, по мере их вызревания, формируется слоистость язвы (дно покрыто фибрином, ниже слой юных грануляций, ниже – старых, еще ниже соединительная ткань разной степени зрелости). Вне фазы обострения края и дно язвы склерозированы, дно покрыто тонким слоем фибрина, ниже узкий слой грануляций и ниже – широкий слой соединительной ткани инфильтрированной круглыми клетками. В краях язвы возникают характерные изменения: слизистая отечная, полнокровная, обильно инфильтрирована круглыми клетками, а при обострении процесса и гранулоцитами, сосочкового строения, эпителий сосочкой полиморфный, наползает друг на друга, формируя эпителиальные подушечки, в железах пилорическая метаплазия, собственная мышечная пластинка слизистой разрушена, склерозирована (В. В. Молчанов, 1994). Для ЯБ характерны осложнения: кровотечение (от микро кровотечений до мелены и рвоты кровью), прободение ( с последующим возникновением перитонита), пенетрация (с разрушением паренхимы прилежащего органа), перигастрит, малигнизация, рубцовая деформация (желудок в форме песочных часов, стеноз привратника с последующим развитием хлорипривной уремии).

Острый язвы желудка и 12-перстной кишки являются симптоматическими, возникают при обширных травмах, операциях, ожогах, сепсисе, наличии гормонально активных опухолей и др. Соответственно выделяют: стрессовые язвы; язвы, сочетающиеся с заболеваниями внутренних органов (цирроз печени, нефросклероз, лейкоз); эндокринные явзы (синдром Золлингера), лекарственные язвы.

Рак желудка (РЖ).

РЖ - это 90-95% злокачественных опухолей желудка (довольно часто встречаются также лимфомы и карциноиды). РЖ возникает на фоне хронического гастрита, язвенной болезни, аденом желудка (аденомы желудка выявляются в форме полипов, микроскопически выделяют тубулярные, папиллярные и тубуло-папиллярные формы).

Макроскопически выделяют экзофитную (полипозную), эндофитную (плоскую) и язвенно-инфильтративную формы РЖ. Микроскопически для РЖ характрены аденокарциномы разной степени дифференцировки, перстневидноклеточный рак, скирр, солидный рак, недифференцированный рак.

Степень прогрессии опухоли оценивают по системе ТNM. Тis – carcinoma in situ (прединвазивный или начальный рак), Т1 – опухоль растет в слизистой и подслизистом слое, Т2 – имеется инвазия в мышечную оболочку, Т3 – прорастание стенки желудка без распространения на соседние органы, Т4 - прорастание стенки желудка с распространением на соседние органы и ткани. Учитывается также наличие лимфогенных (N) и гематогенных (M) метастазов. Типичны метастазы в печень, брюшину, легкие, яичники (Крукенберговские метастазы).

Болезнь Крона (терминальный илеит) – этиология её неясна, хотя заболевание считается воспалительным. Микроскопически: поля некроза, рубцевания, грануляционной ткани, круглоклеточная инфильтрация с примесью гранулоцитов, наличие саркоидных гранулем. Макроскопически стенка кишки утолщена, склерозирована, слизистая напоминает булыжную мостовую, просвет кишки сужен. Часто формируются свищевые ходы, брыжейка утолщена, инфильтрирована гистиоцитами, макрофагами, лимфоцитами с примесью гранулоцитов, здесь же элементы грануляций. Осложнения болезни Крона: перитонит, свищевые ходы, динамическая кишечная непроходимость.

Острый энтерит возникает при многих инфекционных заболеваниях (холера, брюшной тиф, вирусные инфекции), пищевых токсикоинфекциях (сальмонеллёз, ботулизм), отравлениях химическими ядами, грибами, пищевой идиосинкразии и др. Возможно развитие серозного, гнойного и фибринозного воспаления. Чаще встречается серозный (катаральный) энтерит: слизистая гиперемирована, отечная, обильно покрыта слизью, пейеровы бляшки хорошо контурированы. Микроскопически – отек, нарушение микроциркуляции, лейкостазы, лейкодиапедез, десквамация энтероцитов, При фибринозном энтерите слизистая покрыта серой пленкой фибрина (возможно крупозное и дифтеритическое воспаление), микроскопически некроз слизистой, в поверхностных слоях фибринозный экссудат проникающий в зону некроза, подлежащие ткани отечные, полнокровные, инфильтрированы нейтрофилами. При гнойном энтерите стенка кишки пронизана гнойным экссудатом, воспаление типа флегмоны, типично для стафилококкового энтерита. Осложнения острого энтерита: кровотечение, перфорация стенки кишки, изъязвление, обезвоживание.

Хронический энтерит. В патологии наиболее актуален хронический дуоденит. Возможно, в его возникновении играет значительную роль Н.pylori, что подтверждается наличием желудочной метаплазии (замещение энтероцитов 12-перстной кишки покровным эпителием желудка). Микроскопически наблюдается укорочение, исчезновением ворсинок кишки, собственная пластинка отечная , обильно инфильтрована круглыми клетками, крипты исчезают, в них мало панетовских клеток, собственная мышечная пластинка слизистой разрушается, граница слизистой и слоем Бруннеровских желез стирается. Хронический дуоденит может быть активным и неактивным. При активном процессы экссудации нарастают – инфильтрация гранулоцитами, отек, гиперемия.

Острый колит (ОК) может вызываться бактериями (дизентерия, стафилококк, туберкулез), грибами, токсическими факторами (уремия, сулема, лекарства), носить токсико-аллергический характер. Выделяют серозный (катаральный), гнойный, геморрагический, некротический, язвенный ОК. При серозном колите слизистая отечная, гиперемирована, обильно покрыта слизью, возможны очаги кровоизлияний. Микроскопически слизистая отечна, гиперемирована, отмечаются лейкостазы, лейкодиапедез, инфильтрация макрофагами, лимфоцитами. При гнойном колите нарастают процессы инфильтрации гнойным экссудатом, при фибринозном на поверхности слизистой формируется пленка фибрина, при очаговом некрозе и последующем отторжении участков некротизированной слизистой формируются язвенные формы ОК.

Хронический колит (ХК). Факторы, вызывающие его, те же , что и при остром колите (инфекционные, токсические, токсико-аллергические). Длительное воспаление приводит к развитию дисрегенераторных процессов, атрофии, склерозу стенки кишки. Учитывая степень атрофических процессов, выделяют атрофический ХК и ХК без атрофии слизистой. ХК без атрофии слизистой – слизистая отечная, тусклая, зернистая, серо-красная, возможны эрозии и фокусы кровоизлияний. Микроскопически уплощение, десквамация эпителия слизистой, увеличение числа бокаловидных клеток в криптах, крипты укорочены, иногда образуют кисты. Собственная пластинка слизистой отечна, полнокровна, обильно инфильтрирована плазмацитами, лимфоцитами с примесью макрофагов, эозинофилов. Для атрофического ХК характерно уплощение призматического эпителия, уменьшение числа крипт, гиперплазия гладкомышечных

элементов, склерозирование, круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки, кровоизлияния, рубцующиеся язвы.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание воспалительного генеза, с нагноением, изъязвлением, склеротической деформацией стенки толстой кишки. Несомненно, в этиологии НЯК велика роль бактериального фактора, вызывающего гетеро- и аутоаллергические реакции. Хроническое течение болезни связано не только с аутоиммунизацией, аутоагрессией, но и с трофическими расстройствами, вызванными деструкцией интрамурального нервного аппарата кишки.

Поражаются чаще прямая и сигмовидная кишка. При острой форме слизистая отечна, гиперемирована, с множеством эрозий и поверхностных неправильной формы язв, которые могут проникать до мышечного слоя. Собственная пластинка слизистой инфильтрирована гранулоцитами , лимфоцитами, плазмацитами, макрофагами. При хронической форме наблюдается выраженная деформация кишки, стенка ее утолщена, склерозирована, просвет диффузно или сегментарно сужен. Происходит гранулирование, рубцевание, эпителизация язв, извращение процессов регенерации приводит к образованию гиперпластических полипов. Микроскопически обильная круглоклеточная инфильтрация, склерозирование стенки кишки, продуктивный эндоваскулит с облитерацией просвета сосуда, продуктивное воспаление сочетается с образованием крипт-абсцессов.

Рак толстой кишки возникает на фоне множественного врожденного полипоза, аденом толстого кишечника, язвенного колита, при питании, бедном клетчаткой и богатом очищенными углеводами, жирами (это способствует застою каловых масс, размножению бактерий, выделению ими канцерогенов). Типичный возраст больных 60-70 лет. Гистологически 98% раковых опухолей – аденокарцинома разной степени дифференцировки. Макроскопически для прямой и сигмовидной кишки типичен эндофитный, циркулярный рост, для остальных отделов – экзофитный, полипозный. Метастазирование в регионарные лимфоузлы и гематогенные метастазы в печень, головной мозг, брюшину, легкие, кости. Клинически для рака толстой кишки характерно: слабость, похудание, кишечное кровотечение, учащение стула и запор, кишечная непроходимость.

Аппендицит (А) – воспаление червеобразного отростка. Теорий возникновения аппендицита множество, одна из них предполагает вирусное повреждение аппендикса (простые формы А). Вирус повреждает эпителиальный барьер, вызывает приобретенный иммунодефицит, создает условия для наслоения бактериальной аутоинфекции (кишечная палочка, энтерококк), возникают т.н. деструктивные формы аппендициты (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). При простом аппендиците наблюдается серозное воспаление: слизистая отростка гиперемирована, отечная, сосуды серозной оболочки часто инъецированы, микроскопически слизистая отечная, полнокровна, инфильтрирована макрофагами, иногда ее клиновидный некроз с пери фокальной нейтрофильной инфильтрацией; лимфоидные фолликулы гиперплазированы с крупными реактивными центрами; отек гиперемия мышечного и серозного слоев. При флегмонозном аппендиците стенка отростка утолщена, серая, сочится гнойными массами, на серозе наложения фибрина, возможно скопление гноя в просвете аппендикса (эмпиема), возможно образование мелких абсцессов. Микроскопически стенка отростка отечна, полнокровна, диффузно инфильтрирована гнойным экссудатом, серозная оболочка инфильтрирована нейтрофилами с наложением нитей фибрина. Процесс может распространяться на брыжеечку (мезентериолит) . При изъязвлении слизистой процесс обозначается как флегмонозно-язвенный А, при наличии обширных некрозов стенки аппендикса – гангренозный А. Осложнениями острого А являются: перфорация отростка с развитием перитонита, периаппендикулярный инфильтрат, пилефлебитические абсцессы печени, тромбоэмболия легочной артерии и др. Хронический А развивается после перенесенного острого, характеризуется наличием склеротических и атрофических процессов, часто наблюдается облитерация просвета аппендикса. Микроскопически подслизистый слой широкий, склерозированный, вытесняющий мышечный слой, кое-где мелкие круглоклеточные инфильтраты, лимфоидные фолликулы мелкие, без реактивных центров, часто вообще исчезают. При облитерации проксимальных отделов аппендикса может возникать водянка отростка, мукоцеле. Последующая перфорации отростка может привести к распространению слизи в виде глобул по брюшине. При хроническом А могут возникать дискинетические расстройства, симулирующие картину острого А (ложный аппендицит).

Гепатит –воспаление печени, вызывается разными факторами: вирусами, бактериями, риккетсиями, спирохетами, грибами, гельминтами, токсическими и лекарственными веществами. По течению гепатиты могут быть острые и хронические, они могут быть самостоятельными заболеваниями или проявлением общего страдания. Наибольшее значение в патологии человека имеют вирусные гепатиты.

Острый вирусный гепатит (ОВГ) может вызываться вирусом типа А (HAV), инкубационный период 15-45 дней, путь передачи фекально-оральный; типа В (НBV), инкубационный период 30-180 дней, парентеральный путь передачи; типа С (HCV), инкубационный период 20-90 дней, парентеральный путь передачи; типа Е (HEV), инкубационный период 15-60 дней, путь передачи фекально-оральный. Морфологические изменения в печени при ОВГ, вызванном разными вирусами, схожи. Часть гепатитов протекает субклинически (безжелтушные формы), что особо характерно для HAV. Макроскопически печень увеличена, красная, типично поражение одной доли, микроскопически находят гидропическую дистрофию гепатоцитов, их рассеянный некроз, пограничная пластинка интактна, нет холестазов, пролиферация звездчатых ретикулоцитов, внутри долек инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, с примесью нейтрофильных лейкоцитов, тельца Каунселмена. Больные этой группы представляют большую опасность в плане распространения инфекции. Типичной формой ОВГ является циклическая форма. В острой стадии заболевания (1-2 недели желтушного периода) печень увеличена, края её закруглены, поверхность гладкая, красная. Микроскопически гепатоциты разных размеров, часто крупные, двуядерные, ядра их также варьируют в размерах, многочисленные некрозы внутри долек и на её периферии (ступенчатые некрозы с разрушением терминальной пластинки), много телец Каунселмена, обильная внутридольковая и портальная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазмацитами, нейтрофилами, эозинофилами. ЗРЭ набухшие, число их увеличено. В стадии выздоровления (4-5 неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, структура ее восстанавливается. В ряде случаев на вирусный гепатит В наслаивается вирус дельта, что утяжеляет течение ОВГ. Редко возникает фульминантная, молниеносная, злокачественная форма ОВГ, для неё характерны множественные обширные очаги колликвационного и коагуляционного некроза, нарушающих дольковое строение ( некрозы центров долек, порто-центральные, порто-портальные некрозы), обильная клеточная инфильтрация, холестазы. Выделяют также холестатическую форму ОВГ, для неё характерно выраженное воспаление желчных протоков с развитием внутрипеченочных холестазов. Структура долек сохранена, но гепатоциты в состоянии гидропической дистрофии, часты тельца Каунселмена, набухание ЗРЭ. Желчные капилляры расширены, переполнены желчью. Портальные тракты расширены, инфильтрированы макрофагами, лимфоцитами с примесью гранулоцитов, желчные протоки расширены, переполнены желчью, стенки их инфильтрированы макрофагами, нейтрофилами.

Хронический гепатит (ХГ) возникает на базе ОВГ типа В и С. Различают хронический персистирующий (неактивный) и хронический активный гепатиты. Персистирующий ХГ отличается доброкачественным течением, воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и не внедряется в дольку. Гепатоциты подвержены зернистой и гидропической дистрофии, ЗРЭ пролиферируют, набухают. Обнаруживаются тельца Каунсельмена. При В-гепатите возможно наличие матово-стекловидных гепатоцитов и гепатоцитов с песочными ядрами. Активный ХГ протекает неблагоприятно, часто трансформируется в цирроз печени. Для него характерны обширные некрозы: порто-центральные, центро-центральные, порто-портальные, мультилобулярные, ступенчатые. Для гепатит В типична гидропия гепатоцитов, наличие матово-стекловидных гепатоцитов и гепатоцитов с песочными ядрами, тельца Каунселмена, лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек, склероз портальных трактов. Для гепатита С характерно сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов, тельца Каунсельмена, лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов и цепочки лимфоцитов по ходу внутридольковых капилляров, лимфоидные фолликулы в дольках и портальном тракте, деструкция и пролиферация эпителия портальных трактов, их склероз. Степень активности ХГ оценивается по R. G. Knodell (1981) в баллах (минимальная активность – 1-3; низкая - 4-8; умеренная – 9-12; высокая – 13-18). Оцениваются выраженность перипортальных некрозов, портального воспаления, внутридольковой дистрофии и некрозов, фиброза.

Токсическая дистрофия печени (ТД) характеризуется наличием обширных некрозов гепатоцитов . Причиной ТД могут быть отравления грибами, гелиотропом, четыреххлористым углеродом, фосфором, мышьяком, фульминантный вирусный гепатит, тиреотоксикоз, токсикоз беременности и др. Морфологически в первые дни печень несколько увеличена, дряблая, желтая, затем она прогрессивно уменьшается в размерах (стадия желтой дистрофии). Микроскопически жировая дистрофия гепатоцитов центров долек быстро сменяется их некрозом, аутолиз приводит к образованию жиробелкового детрита. На 3-й неделе продолжается уменьшение печени в размерах, она становится красной (стадия красной дистрофии), дряблой. Жиробелковый детрит подвергается резорбции, ретикулярная строма оголяется, её сосуды резко расширяются. ТД тяжелое заболевание, сопровождающееся паренхиматозной желтухой, выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, при ней высок процент летальных исходов. При выздоровлении структура печени подвергается значительной перестройке, формируется цирроз печени (неполное выздоровление).

Жировой гепатоз (ЖГ). Причиной ЖГ могут быть токсические воздействия (алкоголь, инсектициды, лекарственные вещества), эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), нарушения питания (квашиоркор, недостаточность липотропных факторов, избыток жиров, углеводов), гипоксия (анемия, сердечная недостаточность). Наибольшее значение имеет алкогольная интоксикация, под её влиянием усиливается синтез триглицеридов, повышается мобилизация жирных кислот в жировых депо, использование же жирных кислот в печени снижено. Накапливающиеся в гепатоцитах, триглицериды инертны и не мешают обменным процессам, чем можно объяснить длительную и высокую компенсацию функции печени при ЖГ. Макроскопически печень большая, желтая, иногда красно-коричневая, поверхность её гладкая. Микроскопически определяется разной степени интенсивности жировая дистрофия гепатоцитов. При ЖГ, возникщем как следствие гипоксии, интоксикации, жировой дистрофии подвергаются преимущественно гепатоциты центров долек. При белково-витаминной недостаточности, общем ожирении - периферии долек. Отдельные гепатоциты перегруженные триглицеридами могут погибать, что влечет за собою разрастание соединительной ткани, появление очагов круглоклеточной инфильтрации.

Цирроз печени (ЦП). Термин ЦП ввёл Р.Лаэннек (1819), kirrhos – рыжий. Характерны дистрофия и некроз гепатоцитов, извращение процессов регенерации, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа. Причины ЦП разнообразны: инфекции (вирусный гепатит, инфекции желчных путей, паразитарные заболевания печени); токсические и токсико-аллергические факторы (промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергены); холестазы разной этиологии; обменно-алиментарные (недостаток белков, витаминов, липотропных факторов), цирроз накопления (при наследственных нарушениях обмена); циркуляторные ( хронический венозный застой в печени). Печень при циррозе уменьшена в размерах (иногда увеличена) плотная, бугристая, зернистая, с рыжим оттенком. Микроскопически отмечается перестройка структуры печени, вместо долек – ложные дольки (узлы регенераты), они охвачены широкими полями малоядерной соединительной ткани, здесь же очаги круглоклеточной инфильтрации. Гепатоциты в ложных дольках подвержены дистрофии, при нарастании процессов дистрофии и некроза говорят о некомпенсированном циррозе (печеночно-клеточная недостаточность). Отмечается выраженная перестройка сосудистой сети, происходит блокирование внутрипеченочного кровотока, что ведет к портальной гипертензии, формированию «головы медузы» , варикозному расширению вен пищевода и желудка, гидроперитонеуму. Клинико-морфологически выделяют постнеротический ЦП (для него характерны крупные, неравные узлы, микроскопически сгруппированность триад), портальный ЦП, мелко и крупноузловой (узлы регенераты приблизительно равной величины, сохраненные триады, располагаются по одиночке), билиарный ЦП (ведущим фактором в его возникновении является холангит и холестазы, печень макроскопически мелкозернистая). Причинами смерти при ЦП могут быть: печеночно-клеточная недостаточность (печеночная кома), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рак печени.

Рак печени (РП) возникает на фоне цирроза печени, хронического В-гепатита, активного приема противозачаточных стероидов. Макроскопически выделяют массивную (в виде одного узла), многоузловую и диффузно - инфильтративную формы РП. Микроскопически РП чаще бывает печеночноклеточным (гепатоцеллюлярный), в виде трабекулярных карцином, а также в форме железистого, солидного и скиррозного. Реже это холангиоцеллюларный рак, Гистологически - аденокарцинома. Прогрессия РП оценивается по системе TNM.

Холецистит (Х) – воспаление желчного пузыря. Причиной Х являются бактерии желудочно-кишечного тракта, способствующие факторы – дискинезия, камни желчевыводящих путей. Х может быть острым и хроническим. Острый Х известен в следующих формах: катаральный (серозный), фибринозный и наиболее тяжелая форма – гнойный Х. Гнойный холецистит протекает в форме флегмоны стенки пузыря (макроскопически стенка отечная, серая, утолщена, с поверхности среза сочится серое содержимое, микроскопически стенка отечна, полнокровная, диффузно инфильтрирована гнойным экссудатом, часто наблюдаются некрозы слизистой, флегмонозно-язвенные формы и некрозы стенки пузыря, гангренозные формы). Гнойный Х может протекать в форме эмпиемы желчного пузыря. Осложнениями острого Х являются: гнойный холангит, холангиолит, парахолецитстит, перфорация желчного пузыря с возникновением желчного перитонита. Хронически Х развивается как следствие острого. Макроскопически стенка пузыря часто склерозирована, деформирована, слизистая напоминает земляничную поляну. Микроскопически стенка пузыря склерозирована, с очагами круглоклеточной инфильтрации, слизистая атрофична, изредка очаги петрификации.

Камни желчного пузыря могут быть причиной желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Если камень попадает в желчевыводящие пути и закрывает общий желчный проток, то возникает механическая желтуха и приступ желчно-каменной болезни. Камни желчного пузыря по химическому составу бывают: холестериновые (желтые), известковые (белые), пигментный (желто-зеленые).

Панкреатит (П) – воспаление поджелудочной железы, может быть острым и хроническим. При остром П ведущими этиологическими факторами являются билиопанкреатический рефлюкс, что связано с наличием камней в желчевыводящих путях, алкоголизм, энтеральная бактериальная флора. Заболевание начинается остро, сопровождается резкими болями, быстро развивается отек, нарушение микроциркуляции, начинаются процессы экссудации. При значительной примеси эритроцитов к экссудату говорят о геморрагическом панкреатите, при выраженной гнойной инфильтрации – гнойном, при наличии обширных некрозов – некротическом. Часто морфологическая картина пестрая в связи с формированием очагов нагноения, некроза, кровоизлияний, формированием кист, секвестров. В окружающей панкреас жировой клетчатке т. н. стеариновые некрозы (серые участки некроза жировой ткани). Хронический П развивается из острого. Для него характерны процессы прогрессирующего склероза, атрофии ткани паренхимы, одновременно и её регенерации с образованием регенераторных аденом. Сдавление выводящих протоков (в зонах склерозирования) способствует формированию ретенционных кист. Кисты могут формироваться и в зонах предшествующего некроза ткани поджелудочной железы. Смерть больных острым П наступает от шока, перитонита.

Рак поджелудочной железы может возникать из эпителия протоков (аденокарцинома), ацинусов паренхимы (ацинарный или альвеолярный рак) и клеток эндокринной природы (гормонально активные злокачественные опухоли – карциноид, ВИП- ома, глюкоганома и др). Рак головки поджелудочной железы часто осложняется механической желтухой. Первые лимфогенные метастазы в лимфоузлах около головки панкреас, гематогенные – в печени.

.

.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

В 1827 году Брайт описал заболевание, характеризующееся протеинурией, отеками, гипертрофией сердца, названное впоследствии - болезнью Брайта. В 1914 г Фольгарт и Фар выделили из неё нефрит, нефроз и нефросклероз. В настоящее время в основу классификации заболеваний почек положен структурно-функциональный принцип, соответственно ему выделяют гломерулопатии (преобладает нарушение фильтрации мочи) и тубулопатии - (концентрации, реабсорбции, секреции), интерстициальные повреждения (пиелонефрит)

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Гломерулонефрит (Г) - инфекционно-аллергическое, аллергическое заболевание с негнойным воспалением клубочков почек. Для него характерны: мочевой синдром (ан-, олиг-, поли-, цилиндр—протеин-, эритрурия), диспротеинемия, отеки, высокое артериальное давление с финальным развитием гиперазотемии и уремии. В этиологии Г большую роль играет бетта-гемолитический стрептококк, его нефритогенные штаммы. Он способствует аллергизации и, через наличие перекрестных антигенов со структурами гломерул, аутоаллергизации. В повреждении клубочков ведущими являются иммунные механизмы (в частности иммунокомплексные аллергические реакции), которые и инициируют развитие негнойного воспаления на иммунной основе (гломерулита). Факторами, способствующими развитию Г, являются: охлаждение кожи стоп, поясницы, иммунодефицитные состояния. Большая роль иммунных, в частности иммунокомплексных механизмов, в возникновении Г подтверждается развитием т.н. люпус-нефрита, Г при малярии, раковых заболеваниях, дифтерии, менингококковой инфекции и др.

Морфологические изменения в клубочках при Г разделяют на интракапиллярные и эксракапиллярные; экссудативные и продуктивные. При интракапиллярном экссудативном Г наблюдается инфильтрация мезангиума и капиллярных петель клубочков нейтрофилами, при продуктивном интракапиллярном наблюдается пролиферация эндотелиальных и мезенгиальных клеток, клубочки становятся лапчатыми. При экстракапиллярном экссудативном Г в просвете капсулы Шумлянского-Боумена накапливается серозный, фибринозный или геморрагический экссудат. Для экстракапиллярного продуктивного Г характерна пролиферация нефротелия и подоцитов с образованием характерных полулуний. По распространенности процесса выделяют диффузный и очаговый Г. При Г поражаются не только клубочки, но и канальцы, строма, сосуды, поэтому выделяют формы Г с тубулярным, тубуло-интерстициальным и тубуло-интерстициально-сосудистым компонентом. В зависимости от течения Г разделяют на острый, подострый и хронический, каждый из них является самостоятельной нозологической формой.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ чаще постстрептококковый, с выраженным иммунокомплексным механизмом повреждения гломерулярного фильтра. Заболевание протекает 10-12 месяцев, начинается как интракапиллярный экссудативный гломерулит, трансформируясь в дальнейшем в продуктивный. В тяжелых случаях возникает фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков и приносящей артериолы, здесь же тромбоз капилляров и лейкоцитарная инфильтрация. Макроскопически почка пестрая: пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневая с мелким красным или серым крапом. Типичный исход острого Г – полное выздоровление, в ряде случаев проявления заболевания сохраняются более года ( острый затянувшийся Г), иногда острый Г трансформируется в хронический.

ПОДОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ , экстракапиллярный продуктивный, течение злокачественное. Микроскопически наблюдается пролиферация нефротелия, подоцитов, капиллярные петли клубочков сдавливаются, некротизируются, эпителий канальцев дистрофичен, строма отечна, инфильтрирована очагами круглыми клетками. В дальнейшем развивается склероз, гиалиноз клубочков, канальцы атрофируются, строма почки фиброзируется. Макроскопически картина большой пестрой почки: почки увеличены в размерах, корковый слой широкий, набухший, тусклый с красным крапом, хорошо отграничен от темнокрасного мозгового слоя.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ протекает латентно или с рецидивами, растягивается на годы, заканчивается хронической почечной недостаточностью. Для хронического Г характерны мезангиальные (пролиферация мазангиума, эндотелий капилляров интактен, течение наиболее благоприятное), мезангиокапиллярные (выраженная пролиферация клеток мезангиума и эндотелия капилляров клубочков, довольно быстрое развитие хронической почечной недостаточности) и фибропластические ( выраженный склероз, гиалиноз клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы и сосудов) формы. Макроскопически почки при мезенгиальных формах Г плотные, бледные, с желтыми пятнами в корковом слое; при фибропластическом плотные, серо-красные, уменьшены в размерах, поверхность их зернистая.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ характеризуется выраженной протеинурией, дис- , гипопртеинемией, гиперхолестеринемией, отеками.

1.Липоидный нефроз (ЛН) – нефропатия с минимальными изменениями встречается у детей и взролых, причина неизвестна, возможна дисплазия подоцитов. В патогенезе ведущим является усиление проницаемости гломерулярного фильтра, дистрофия, некроз эпителия канальцев. Электронно-микроскопически выявляется потеря подоцитами их отростков (болезнь малых отростков подоцитов). При светооптической микроскопии отмечается некоторое утолщение базальной мембраны из-за слияния её с подоцитами, незначительное расширение мезангиума, эпителий канальцев с признаками гиалиново-капельной дистрофии, содержит вакуоли с нейтральными жирами и холестерином, десквамация эпителия сочетается с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены, в интерстиции много липидов , особенно холестерина, липофаги, лимфоциты. Макроскопически почки увеличены, дряблые, капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность. На разрезе корковый слой широкий, желто-серый, пирамиды серо-красные (большая белая почка).

2.Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) . Течение её хроническое, сопровождается нефротическим синдромом или только протеинурией. Этиология неизвестна. Ведущий патогенетический фактор - осаждение иммунных комплексов на базальной мембране гломерулярного фильтра. Микроскопически стенки капилляров клубочков утолщены, незначительная пролиферация мезангиоцитов, отсутствие воспалительной реакции объясняется врожденным дефектом Fc-рецепторов у мезангиоцитов. Отлагающиеся на базальной мембране иммунные комплексы формируют шипики – выросты мембраны в сторону подоцитов. В исходе мембранозного гломерулонефрита склероз и гиалиноз капилляров клубочков; в эпителии канальцев выраженная дистрофия. Макроскопически почки увеличены в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая. В исходе заболевание нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) может быть первичным (идиопатическим) или вторичным, связанным с липоидным нефрозом. Предполагается, что ФСГС следствие вторичных метаболических нарушений в участках повреждения и коллапса сосудистых петель юкстамедуллярных клубочков. Микроскопически наблюдается развитие склероза и гиалиноза сегментов сосудистого русла отдельных юкстамедуллярных клубочков. Типично накопление липидов в зонах склероза и мезангия (пенистые клетки), пролиферации мезангиоцитов нет. Электронномикроскопически эндотелиальная поверхность базальной мембраны как бы обтрепанная. В исходе ФСГС обычно развивается хроническая почечная недостаточность.

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК (АП) это как правило вторичный А, осложняющий ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, бронхоэктатическую болезнь, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, парапротеинемические лейкозы, реже наследственный – проявление периодической болезни. В почках происходит синтез (в частности подоцитами) фибриллярного амилоидобелка SAA. В течении АП выделяют латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую стадии. В латентной стадии почки изменены мало, хотя в пирамидах обнаруживается отложение А по ходу прямых сосудов и собирательных трубочек, склероз; мембраны капилляров клубочков двухконтурные, просветы капилляров аневризматически расширены. В протеинурической стадии отложение А не только в пирамидах, но и в клубочках, склероз пирамид ведет к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов. В эпителии канальцев гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия. Почки увеличены в размерах, плотные бледно- или желто-серые; на разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговой серо-розовый, сальный (большая сальная почка). В нефротической стадии А обнаруживается в клубочках, артериях и артериолах, по ходу собственных мембран канальцев. В пирамидах выраженный склероз и диффузное отложение А. Канальцы расширены, заполнены цилиндрами. В эпителии канальцев и строме много липидов (холестерина). Почка типичная для т. н. амилоидно-липоидного нефроза – большая белая амилоидная почка. В азотемической стадии – амилоидоз и склероз нарастают, наблюдается гибель, атрофия большинства нефронов. Почки обычных размеров или несколько уменьшены, плотные, со множеством рубцовых западений (амилоидно-сморщенная почка). Осложнениями АП являются: наслоение вторичной инфекции (из-за развивающегося иммунодефицита), артериальная гипертензия (способствующая возникновению кровоизлияний, инфарктов, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности), тромбоз почечных вен, острая почечная недостаточность (может развиваться в любую стадию процесса).