Дыхание Чейна — Стокса

Дыхание Чейна — Стокса — это периодическое дыхание, при котором фазы гиперпноэ сменяются апноэ. Дыхание от вдоха к вдоху постепенно усиливается и, достигнув максимума, также по­степенно ослабевает. Фаза гиперпноэ обычно продолжается доль­ше, чем фаза апноэ. Дыхание Чейна— Стокса представляет собой проявление нейрогенного нарушения респираторного контроля, обычно обусловленного интракраниальной патологией. Однако возникновению дыхания этого типа могут способствовать также гипоксемия, замедление кровотока и застойные явления в легких. Непродолжительные периоды дыхания Чейна — Стокса могут ино­гда возникать во время сна у здоровых людей, не указывая на какую-либо патологию. В то же время устойчивое или продолжи­тельное периодическое дыхание обычно свидетельствуют о разви­тии серьезных неврологических или сосудистых нарушений либо об их сочетании. Дыхание Чейна — Стокса почти всегда является признаком неврологических нарушений, если его периодичность непреодолима (т. е. больной не может произвольно совершать ды­хательные движения во время фазы апноэ и затормаживать ды­хание во время фазы гиперпноэ). Нарушения метаболизма мозга

также могут привести к возникновению дыхания Чейна—Стокса, вероятно, в результате нарушения нейрогенных механизмов, опи­санных ниже.

Патогенез дыхания Чейна — Стокса отражает взаимодействие патологического усиления реакции на углекислоту, что приводит к возникновению гиперпноэ, и патологического снижения регули­рующих влияний переднего мозга на дыхание, в результате чего наступает апноэ после гипервентиляции [312]. У больных с дву­сторонними повреждениями полушарий дыхание чрезмерно уси­ливается при стимуляции углекислотой. Этот феномен напоми­нает облегчение в этих условиях и других нейрогенных реакций на стимуляцию. В результате усиленного дыхания содержание углекислоты в артериальной крови падает ниже уровня, при ко­тором углекислота может стимулировать дыхательный центр, и при наличии нарушений функций мозга дыхание останавливает­ся. Во время апноэ напряжение углекислоты увеличивается, до­стигая респираторного порога, и цикл повторяется неограничен­ное число раз, особенно при замедлении кровообращения. Для содержания газов в артериальной крови характерна в этих слу­чаях картина, типичная для незначительного гиперпноэ с умерен­ным снижением напряжения углекислоты и напряжением кисло­рода, несколько более низким, чем в норме.

Возникновение дыхания Чейна — Стокса свидетельствует о дву­стороннем нарушении функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах полушарий головного мозга или в диэнце-фальной области, реже — на таких низких уровнях, как верхние отделы моста. В описаниях больных, у которых дыхание Чейна — Стокса было обусловлено структурными поражениями мозга, ре­зультаты вскрытия свидетельствовали о значительном разнообра­зии локализации очага. У таких больных при длительно сущест­вующих неврологических нарушениях обнаруживались инфаркты, расположенные главным образом в коре и подкорковых отделах полушарий головного мозга. Недавно опубликованные результаты исследования больных с более острыми повреждениями, вызван­ными травмой черепа, свидетельствуют о том, что дыхание Чей­на — Стокса может возникнуть при двустороннем поражении нис­ходящих путей на любом участке от переднего мозга до верхних отделов моста [201]. В большинстве последних наблюдений отме­чалось двустороннее поражение кортикоспинальных и кортико-бульбарных путей. Однако вследствие того, что травматические повреждения характеризуются более обширным распространением, клинико-морфологические сопоставления значительно затруднены. Дыхание Чейна — Стокса часто возникает у больных с двусторон­ним инфарктом полушарий головного мозга, при гипертензионной энцефалопатии, а также при нарушениях метаболизма при таких заболеваниях, как уремия или выраженная сердечная недо­статочность, приводящая к гипоксии мозга. Кроме того, возник­новение дыхания Чейна — Стокса у больных с объемными супра-тенториальными процессами может явиться убедительным при-

5 Заказ № 1117 65

знаком начинающегося транстенториального вклинения (см. главу 2)

В соответствии с разными фазами дыхания Чейна — Стокса иногда флюктуируют и некоторые другие функции, включая из­менение уровня бодрствования, размера зрачков и ритма сердца. Вероятнее всего, эти изменения вторичны н обусловлены неспе­цифическими стимулирующими влияниями колеблющегося напря­жения углекислоты в артериальной крови. Сердечные аритмии, наблюдаемые иногда при дыхании Чейна — Стокса, вероятно, обусловлены гипоксией и стимуляцией системы блуждающего нерва.

Иногда периодическое дыхание, напоминающее дыхание Чей­на — Стокса, но характеризующееся более коротким циклом, раз­вивается при значительном повышении внутричерепного давле­ния, приближающегося к системному артериальному давлению, или при таких увеличивающихся по своей распространенности процессах в задней черепной ямке, как кровоизлияние в мозже­чок. Нарушения дыхания в этих случаях обычно обусловлены меняющейся интенсивностью ишемии ствола мозга. Пороги сти­муляции дыхания газами крови часто повышены, фазы дыхания укорочены, у больных выявляются признаки дыхательной недо­статочности. При этом периодичность дыхания характеризуется меньшей регулярностью чем при дыхании Чейна — Стокса, воз­никающем в случае повреждений полушарий головного мозга. Периодическое дыхание с гиповентиляцией, наблюдающееся при повреждениях нижних отделов ствола мозга, часто переходит в дыхание группового типа с чередованием апноэ и периодов дыха­тельных движений или гаспинг (см. ниже), более четко свиде­тельствующих о нарушении функций понтомедуллярных отделов мозга.