Зевота, рвота, икота

При осуществлении всех трех стереотипных комплексных дви­гательных актов вовлекается дыхательная мускулатура, но толь­ко первый из них имеет непосредственную связь с функцией ды­хания. Значение этих стереотипных актов для неврологического диагноза заключается в том, что каждый из них осуществляется благодаря интегративной деятельности нейрональных механизмов каудальных отделов ствола мозга, т. е. той зоны, поражение ко­торой приводит к возникновению реакций непосредственно в об­ход нормальных афферентных путей.

Физиологические механизмы зевоты изучены меньше всего. Зевота тесно связана с общим «потягиванием» всего тела и спо­собствует поддержанию «податливости» грудной клетки, легких и дыхательной мускулатуры. Однако не ясно, является ли это первичной функцией зевоты. В литературе имеется очень немного сведений о зевоте, которые сводятся в основном к описанию ее связи с поведенческими реакциями и чисто произвольным сооб­ражениям о ее биологической роли. Вероятно, продолговатый мозг содержит необходимые для возникновения зевоты интегративные механизмы, сходные с механизмами рвоты и икоты. При обсле­довании новорожденных детей с патологией развития, заключаю­щейся в полном отсутствии мозга выше уровня среднего мозга (анэнцефалы), Gamper установил, что у них возникает нормаль­ная зевота и потягивание [92, 93]. Зевота обычно наблюдается при распространенных процессах в задней черепной ямке, но имею­щееся при них повышение внутричерепного давления снижает значение этого признака для топической диагностики. Кроме того, у многих из таких больных дремотное состояние не наблюдается. Penfield, Jasper [215], Wilson [304] наблюдали выраженные и по­вторяющиеся зевотные движения при локализации поражения в медиальных отделах височной доли и в структурных образова­ниях, расположенных вокруг III желудочка. Однако эти данные трудно интерпретировать из-за возможности отдаленных влияний патологического процесса и скудности клинического описания в опубликованных работах.

Рвота является первичным желудочно-кишечным рефлексом с выраженным эфферентным компонентом, в состав которого включается напряжение дыхательной мускулатуры. Этот акт ин­тегрируется боковыми отделами ретикулярной формации продол­говатого мозга в зоне одиночного пути [19]. Рвота, вызываемая висцеральной стимуляцией, обычно сопровождается тошнотой и атонией желудочно-кишечного тракта. В то же время непосредст­венное раздражение центральных механизмов рвоты при невро­логических заболеваниях иногда не вовлекает афферентные пути и вызывает рвоту без предшествующей тошноты. Такая рвота без предвестника подобна «снаряду» и происходит с максимально интенсивным и внезапным сокращением торакоабдоминальной мускулатуры. Большинство внутричерепных процессов, приводя­щих к возникновению рвоты, вызывают и тошноту.

Из различных причин, вызывающих рвоту, повреждения цен­тральной нервной системы встречаются редко. Однако именно поэтому возможности таких повреждений следует придавать зна­чение, когда в других системах организма не обнаруживается осо­бой патологии. Повреждения нервной системы, приводящие к возникновению рвоты, разнообразны. К ним относятся патологи­ческие процессы, охватывающие вестибулярные ядра и их проек­ционные пути, особенно при наступлении двоения, процессы, ко­торые повреждают дно IV желудочка, например, при медуллобластомах и эпендимомах, вторичные повреждения ствола мозга при повышении внутричерепного давления. Так как последняя группа патологических процессов включает многие опухоли задней че­репной ямки, отдифференцировать сдавление продолговатого моз­га в результате общих или локальных влияний трудно.

Икота, как и рвота, является преимущественно желудочко-ки-шечным рефлекторным актом, в котором участвует и дыхатель­ная мускулатура [197]. Длительная икота является индивидуаль­ной особенностью мужчин. В клинике Мейо из 220 наблюдавших­ся было только 39 женщин, причем у 36 из них икота была психогенной [271].

Чаще всего икота обусловлена торакоабдоминальными процес­сами или приемом лекарственных препаратов. Неврологические причины икоты включают различные паренхиматозные поврежде­ния продолговатого мозга, инфекции, сирингомиелию, опухоли, инфаркты, а также сдавления опухолью, гематомой или кровоте­чение в IV желудочек.

При экспериментальном исследовании центральных механиз­мов икоты получено значительно меньше данных, чем при изу­чении рвоты. Вместе с тем периферические механизмы икоты изучены довольно хорошо. По данным Newsom Davis, рефлектор­ный акт икоты усиливается снижением напряжения углекисло­ты в артериальной крови и тормозится при гиперкарбии или за­держке дыхания [197]. Акт икоты заключается в судорожной вспышке активности мышц, участвующих во вдохе, за которой в пределах примерно 35 мс наступает резкое сокращение голосовой

щели, что делает вентиляционный эффект икоты ничтожным. Если' воздух, минуя голосовую щель, может попадать в дыхатель­ные пути через трахеостому, то интенсивный спазм инспираторной мускулатуры при икоте обеспечивает такое увеличение ды­хательного объема, которое приводит к гипервентиляции, а последняя в свою очередь усиливает икоту. Например, у одного подобного больного с инфарктом каудальных отделов ствола моз­га, наблюдавшегося в Нью-Йоркском госпитале, только икота в течение нескольких дней обеспечивала нормальную вентиляцию.

ЗРАЧКИ

Зрачковые реакции, сужение и расширение, контролируются симпатической и парасимпатической нервной системой (рис. 7). Симпатические пути начинаются в гипоталамусе, проходят через весь ствол, главным образом гомолатерально, чтобы закончиться в клетках промежуточно-боковых стволов грудного отдела спин­ного мозга. Афферентные парасимпатические волокна начинают­ся в ганглиозных клетках сетчатки и, сопровождая зрительный

Рис 7. Пути, влияющие на ширину зрачка: а — парасимпатические пути, суживающие зрачки; б — симпатические пути, расширяющие зрачки.

1 _ сфинктер зрачка- 2 — реснитчатый узел; 3 — III нерв; 4 — медиальный про-дольный пучок^: 5 — ядро Эдингера; 6 — задняя спайка: 7 — претектальное ядро; 8-короткий ресничный нерв; 9 — длинный ресничный нерв; 10 — гипоталамус; 11 — глазничная часть тройничного нерва; 12 — внутренняя сонная артерия; 13— третий нейрон; 14 — постганглионарные симпатические волокна, идущие вдоль наружной сонной артерии к потовым железам лица: 15—верхний шейный симпа­тический узел.

нерв и тракт, достигают претектальной зоны. Эфферентные пути идут в составе глазодвигательного нерва до орбиты. Те области ствола мозга, повреждение которых приводит к нарушениям со­знания, находятся в анатомической близости от зон, участвующих в иннервации зрачков. Поэтому зрачковые нарушения являются надежным индикатором повреждений ствола мозга, приводящих к возникновению коматозных состояний. Следует добавить, что зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. Поэтому наличие или отсутствие зрачковой реакции на свет является единственным и наиболее важным признаком, позволяющим дифференцировать коматозные состояния, обусловленные структурными по­вреждениями, от состояний, вызванных наруше­ниями м е т а б о л и з м а.