Эндокринные нарушения

Диабет является наиболее обычной эндокринной патологией, проявляющейся в форме ступора или комы неясного генеза. Сход­ную картину может иногда иметь недостаточность гипофиза, над­почечников или щитовидной железы, и эти нарушения обсужда­ются в данном разделе. Гипер- и гипофункция паращптовидных желез обсуждаются вместе с нарушениями электролитного мета­болизма,

Сахарный диабет

Диабет представляет собой эндокринное заболевание с много­образными системными проявлениями. Клинические последствия диабета могут быть обнаружены фактически в любом органе как изолированно, так и в сочетании с поражением других органов. Головной мозг при диабете поражется косвенно, и делирий, ступор и кома представляют собой типичные симптомы определенных стадий этого заболевания [4, 161]. Потенциальных причин ступо­ра и комы у больных диабетом много, некоторые из них перечис­лены в табл. 16. Если у страдающего диабетом развивается ступор

Таблица 16. Некоторые причины ступора и комы у стра­дающих диабетом

___

Некетонемическая гипергликемическая гиперосмолярная кома

Кетоацидоз

Лактат-ацидоз

Ацидоз ЦНС как осложнение лечения

Отек головного мозга как осложнение лечения

Гипонатриемия (неадекватная секреция антидиуретического

гормона)

Диссемированное внутрисосудистое свертывание

Гипофосфатемия

Гипогликемия

Уремия — гипертоническая энцефалопатия

Инфаркт головного мозга

Артериальная гипотензия

или кома, то у него может возникнуть сразу несколько нарушений, перечисленных в табл. 16, и для того, чтобы добиться полного выздоровления, все они должны быть учтены.

Гиперосмолярность является единственной наиболее обычной причиной комы у страдающих диабетом [151]. Это нару­шение, подробно обсуждаемое ниже, может быть изолированной причиной комы или фактором, способствующим ее возникновению у больных диабетическим кетоацидозом или лактат-ацидозом.

Диабетический кетоацидоз вызывает кому только примерно у 10% больных, хотя менее чем у 20% больных с кето­ацидозом какие-либо нарушения сознания отсутствуют. У больных в коматозном состоянии, развившемся в результате тяжелого диабетического кетоацидоза, почти всегда имеется также некото­рая степень гиперосмолярности. У больных с диабетическим кето­ацидозом корреляция между состоянием сознания и величиной рН плазмы крови отсутствует. В спинномозговой жидкости до начала лечения рН обычно в норме [302, 336]. Состояние сознания лучше коррелирует с осмолярностыо плазмы [133].

Диабетический кетоацидоз обычно развивается остро или под-остро у больного с относительно тяжелым диабетом, который пре­небрегает приемом гипогликемических препаратов или у которо­го развилась острая инфекция. Большинство таких больных при

поступлении в клинику находятся в полном сознании, у них в анамнезе отмечаются жажда, полиурия, анорексия и утомляе­мость. Они явно обезвожены, и глубокие регулярные дыхательные движения свидетельствуют о гипервентиляции, частично компен­сирующей метаболический ацидоз. Часто имеют место некоторое понижение артериального давления и тахикардия, так как объем крови уменьшен осмотическим диурезом, вызванным гиперглике­мией. У таких больных высокая температура наблюдается редко, а в случае развития у них ступора или комы весьма вероятно, что температура тела у них окажется несколько ниже нормальной, даже если развитие кетоацидоза было ускорено острой инфекцией. Отсутствие лихорадки, а также появление лейкоцитоза в связи с влиянием самого кетоацидоза затрудняет диагностику сопутствую­щей инфекции. На ранних стадиях диабетического кетоацидоза у большинства больных возникают также тошнота, рвота и острая боль в животе. Хотя факторы, ускорившие развитие кетоацпдоза, могут быть установлены с трудом, диагноз этого состояния почти не представляет затруднений; явная гипервентиляция, существую­щая у всех больных, кроме тех, которые находятся в терминаль­ном состоянии, должна привести врача к предположению, что од­ной из ее обычных причин является метаболический ацидоз и диабетический кетоацидоз (см. табл. 12).

Диабетический пакта т-а ц и д о з обычно возникает у больных, получающих гипогликемические препараты в таблетках, особенно фенформин, но он описан также у больных, не лечив­шихся по поводу диабета. Механизм избыточного образования лактата неизвестен. Клинические признаки и симптомы те же, что и при диабетическом кетоацидозе пли при любом другом тяжелом метаболическом ацидозе, за исключением лишь того, что у боль­ных с лактат-ацидозом более вероятно наличие артериальной гп-потензии или шока. Лактат-ацидоз при диабете отличается от диа­бетического кетоацидоза отсутствием высокого уровня кетоновых тел в плазме крови.

Лечение диабетического кетоацидоза или лактат-ацидоза хо­тя обычно и спасает жизнь, но само по себе может иметь серьезные или даже фатальные последствия. Спинномозговая жидкость, обычно нормальная у нелеченых больных с диабетическим ацидо­зом, может транзиторно стать ацидотической в случае, если пред­принята коррекция ацидоза плазмы с помощью внутривенного введения гидрокарбоната, и это может привести к некоторому кратковременному ухудшению состояния сознания больного [302]. Потенциально большую опасность представляет собой вне­запное снижение осмолярности плазмы, возникающее по мере то­го, как инсулин снижает содержание сахара в плазме, а внутри­венное введение жидкости корригирует состояние дегидратации [13, 14, 16, 265]. Это понижение осмолярности плазмы вызывает перемещение жидкости в головной мозг, что приводит к цере­бральному отеку, иногда бывающему фатальным [60, 94, 242, 265]. Клинически это состояние может быть предположено, если

349-

••больные, выходящие из диабетического кетоацидоза или лактат-ацпдоза, начинают жаловаться на головную боль, становятся сон­ливыми и с трудом пробуждаются. При отсутствии у больных признаков менингита у них на фоне отека мозга может затем раз­виться гиперпирексия, артериальная гипотензия, тахикардия и признаки транстенториального вклинения, которое может закон­читься летально, если не провести быстрого и эффективного лече­ния гпперосмолярными препаратами. В случае летального исхода на вскрытии выявляется отек головного мозга с транстенториаль-ным вклинением. Лечение диабетического кетоацидоза и лактат-ацидоза осложняется также тем, что у некоторых больных с синд­ромом неадекватного высвобождения антидиуретического гормо­на во время регпдратации может легче развиться гипоосмоляр-ность. К другим факторам, которые могут осложнять течение диабе­тического кетоацидоза и играть дополнительную роль в возникно­вении ступора или комы, относятся диссеминированное внутрисо-судистое свертывание [291, 418], гнпокалиемия и гипофосфате-мпя. Выраженная гипофосфатемия может явиться причиной гене-рализованных судорог, ступора или комы [120, 210].

Гипогликемия является частой причиной ступора или ко­мы у больных диабетом [19, 34] и обычно возникает у тех из них, которые получают гппогликемпческие препараты, или появляется во время коррекции тяжелого диабетического кетоацидоза. Одна­ко самопроизвольная гипогликемия может быть и ранним прояв­лением диабета; так бывает у больных с нераспознанным диабетом или у тех, у кого диабет распознан и имеется почечная недоста­точность. Диабет может привести к тяжелой почечной недо­статочности, ведущей к уремической коме или к гипертони­ческой энцефалопатии. Выраженный церебральный арте­риосклероз, сочетающийся с диабетом, может явиться причи­ной инфаркта головного мозга и, если он возникает в задней черепной ямке, вызвать кому.

Наконец, вызванная диабетом вегетативная нейрона-т и я может быть причиной обморока или комы, возникающей в результате ортостатической гипотензии, остановки сердца или без­болевого инфаркта миокарда. Page, Watkins недавно описали 12 эпизодов прекращения сердечной деятельности и дыхания у 8 молодых больных диабетом, причем все они страдали тяжелой вегетативной нейропатией [311]. Ни у одного из них не было ин­фаркта миокарда, аритмии сердца или гипогликемии в период, ког­да возникла остановка сердца, п в большинстве эпизодов было какое-то нарушение дыхания. Авторы связывают эти эпизоды с нарушением функций дыхательных рефлексов. Faerman с соавт. описали 5 случаев безболевого инфаркта миокарда у страдающих диабетом с вегетативной нейропатией [110]. Эти наблюдения подчеркивают необходимость тщательной оценки вегетативной ре­гуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у всех боль­ных диабетом, у которых возникают эпизоды потери сознания не­ясного генеза.

Нарушения функций надпочечников

Как гипер-, так и гипофункция надпочечников являются ред­кой причиной нарушения сознания [52, 398, 452]. Адренокортп-костероиды оказывают выраженное воздействие на головной мозг, но точный механизм изменения ими его функций не выяснен [251]. Глюкокортикоидная недостаточность удлиняет период пе­редачи возбуждения на уровне центральных синапсов, особенно в таких мультисинаптических системах, как ретикулярная акти­вирующая формация. Глюкокортикоиды в высоких дозах сокра­щают время синаптической задержки. Кортикостероиды легко проникают в головной мозг и связываются в клетках. Они стиму­лируют синтез РНК в нейронах и регулируют активность важных ферментов. Введение глюкокортикоидов в организм увеличивает биологический синтез серотонина, а удаление надпочечников — уменьшает его. Глюкокортикоиды в больших дозах сокращают время быстрого сна, но как все эти множественные влияния на физиологические и биохимические процессы в головном мозге сказываются на поведении, пока не ясно.

Болезнь Аддисона. Патогенез энцефалопатии при болезни Аддисона, вероятно, определяется и несколькими дополнительны­ми факторами, помимо тех, которые связаны с устранением влия­ния кортизона на ткань головного мозга. При отсутствии лечения это заболевание всегда приводит к развитию гипонатриемин и гп-перкалиемии, а часто также и к гипогликемии. Как правило, на­блюдается артериальная гипотензия, и если она выражена, то уже одно это может вызвать появление обусловленной ишемией цере­бральной симптоматики. Независимо от того, какое проводится лечение, энцефалопатия у больных с болезнью Аддисона пол­ностью не исчезает, если не назначен кортизон.

У большинства нелеченых и недостаточно леченных с бо­лезнью Аддпсона наблюдается легкий делирий. Ступор и кома обычно появляются только во время вызываемых этой болезнью кризов. Нарушения сознания, дыхания, зрачков и движений глаз­ных яблок не отличаются от их изменений при некоторых других типах метаболической комы. Однако установлению диагноза помо­гает наличие определенных двигательных симптомов. Так, у боль­ных в состоянии кризов острой недостаточности надпочечников наблюдается мышечная слабость с низким тонусом мышц, глубо­кие сухожильные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, воз­можно, в результате гиперкалиемии; у многих больных возникают генерализованные судороги, генез которых связывают с гипонат-риемией и водной интоксикацией. Иногда имеется отек диска зри­тельного нерва, являющийся, видимо, результатом набухания го­ловного мозга, вызванного отсутствием глюкокортикоидов. На ЭЭГ наблюдается диффузное замедление колебаний и ее изменения аналогичны изменениям при других видах метаболической энце-фалопатпи [146].

Неврологические признаки комы при болезни Аддисона только

редко являются настолько отчетливыми, чтобы служить диагно­стическим целям, хотя сочетание метаболической комы, отсутст­вия глубоких сухожильных рефлексов и отека диска зрительного нерва может наводить на мысль о недостаточности надпочечников. Полезными дополнительными признаками являются пигментиро­ванная кожа и артериальная гипотензия, и когда они сочетаются с низким уровнем натрия и высоким уровнем калия в плазме кро­ви — диагноз почти ясен. Окончательный диагноз недостаточ­ности надпочечников ставится на основании прямого определения низкого уровня кортизола в крови или в моче.

В условиях хирургических операций или при острых патологи­ческих процессах надпочечники подвергаются тяжелому стрессо­вому воздействию. У больного, функция надпочечников которого до развития у него острого заболевания или хирургического вме­шательства находилась на границе нормы, может внезапно по­явиться их недостаточность с сопровождающим ее делирием. В этом случае симптоматика может быть неправильно расценена как проявление острого заболевания или как «послеоперацион­ный делирий» (см. ниже), если исследование функций надпочеч­ников не проводилось. У некоторых больных, у которых о сущест­вовании у них недостаточности надпочечников ранее не было из­вестно, эта недостаточность может остро развиться после хирурги­ческих вмешательств, особенно после операций на сердце. Alford с соавт. недавно описали нескольких больных, у которых острый послеоперационный делирий возник после операции шунтирова­ния коронарной артерии [464]. Симптоматика у них характеризо­валась болью в боку или в животе, спутанностью сознания, лихо­радкой и артериальной гипотензией. Обсуждалось много вариантов диагноза, прежде чем было установлено, что у этих больных раз­вилась острая недостаточность надпочечников, обусловленная их инфарктом.

Главной ошибкой при дифференциальной диагностике болезни Аддисона является то, что за первопричину метаболической комы принимается гппернатриемия, гиперкалиемия или гипогликемия, а не лежащая в их основе недостаточность надпочечников. Этой ошибки можно избежать, только включив болезнь Аддпсона в чис­ло возможных причин метаболической комы и учитывая данные общего обследования и результаты лабораторных анализов. На­пример, при других заболеваниях, приводящих к гипонатриемии или пшокалиемии, артериальная пшотензия и гиперкалиемия ред­ко наблюдаются вместе.

Страдающие болезнью Аддисона очень чувствительны к седа-тивным препаратам, в том числе к барбитуратам и наркотикам, и введение таким больным стандартных доз этих лекарств может привести к развитию комы.

Синдром Кушиига. На головной мозг оказывает глубокое влия­ние как недостаток, так и избыток глюкокортикоидов [398, 452]. Синдром Купшнга, возникший либо в силу естественных причин, либо на ятрогенной основе, часто приводит к энцефалопатии, ко-

торая характеризуется главным образом нарушениями поведения (приподнятым настроением или депрессией), и только редко — ступором или комой. Изменения поведения, связанные с избытком глюкокортикоидов, почти всегда являются результатом их непо­средственного воздействия на головной мозг. Депрессия—наиболее частое осложнение при синдроме Кудшнга (обычно вызванном избыточной секрецией АКТГ гипофизом), а повышенное настрое­ние чаще возникает после введения глюкокортикоидов. Эти дан­ные привели некоторых исследователей к предположению, что депрессивный эффект синдрома Кушинга обусловлен скорее воз­действием АКТГ, чем кортизона. Иногда у больных с синдромом Кушинга, особенно при злокачественных секретирующих адрено-кортикотропин опухолях, развивается делирий или ступор, кото­рые не являются непосредственным результатом избытка глюко­кортикоидов. На фоне избытка стероидов в течение длительного времени может развиться глубокий гипокалиемический метаболи­ческий алкалоз, и респираторная компенсация алкалоза может повысить Расог и понизить Раоа , что скажется на состоянии созна­ния. Диабет и артериальная гипертензия с сопровождающими их неврологическими проявлениями часто осложняют синдром Ку­пшнга.

Число больных, у которых при ятрогенном избытке стероидов развивается энцефалопатия, неизвестно. При оценке побочного действия преднизона в рамках Бостонской программы сотрудни­чества в области контроля за использованием лекарственных пре­паратов было установлено, что острые психические расстройства возникли под влиянием этого стероида у 21 из 676 больных [36]. У 8 больных наблюдалась неадекватная эйфория, а у 13 — яркие формы психозов. Среди психических нарушений были галлюцина­ции, различные виды бреда и буйное поведение; у 2 больных раз­вилась выраженная депрессия, а у 6 — маниакальное состояние. При отмене стероидов симптоматика исчезала, хотя некоторым больным потребовалось провести дополнительные короткие курсы лечения психотропными препаратами. В целях оценки воздейст­вия на психику высоких доз стероидов слепым методом мы назна­чали 100 мг дексаметазона ежедневно в течение 3 дней 10 боль­ным с эпидуральным сдавлением спинного мозга. Возникшие у них психические нарушения сравнивали с данными 10 других больных, имевших поражения тел позвонков без сдавления спин­ного мозга и не получавших стероидов. У 4 из 10 больных, полу­чавших стероиды, возникли галлюцинации. Ни у одного из боль­ных этой группы нарушений уровня бодрствования или состояния сознания не отмечено. В контрольной группе психические наруше­ния не возникали.

Нарушения функций щитовидной железы

Нормальной деятельности головного мозга препятствует как гипер-, так и гипофункция щитовидной железы [157, 451], но точ­ный механизм возникновения нарушений неясен. Существуют две

23 Заказ М 1117

основные гипотезы о влиянии тиреоидного гормона на мозг: гормон может влиять на потребление мозгом кислорода и на синтез нук-леопротеидов и белков в нейронах и синапсах [251]. Хорошо уста­новлено, что тиреоидный гормон необходим для развития головно­го мозга ребенка и что следствия влияния гипотиреоидизма на развитие мозга не могут быть устранены, если они уже имеются. Влияние тиреоидного гормона на взрослый организм менее ясно, При гипотпреоидизме СПМСЬ уменьшается, но является ли это первичным или вторичным результатом действия гормона, не уста­новлено. Гормон щитовидной железы увеличивает потребление кислорода в большинстве тканей организма, но его постоянного действия на головной мозг не обнаружено. У экспериментальных животных введение тироксина увеличивает скорость метаболиз­ма коры головного мозга, начиная с их рождения и вплоть до на­чала (но пе до полной) половой зрелости [251]. Данные, получен­ные при исследовании людей, не имеющих заболеваний, кроме патологии щитовидной железы, неопределенны. Gottstein сообщил, что у больных с гиперфункцией щитовидной железы МК увели­чен, а СПМ02 превышает нормальный уровень, тогда как у боль­ных с гипофункцией железы эти параметры были снижены [152]. Дыхательный коэффициент мозга в обеих группах больных оста­вался нормальным. Другие авторы обнаружили снижение МК при микседеме и его увеличение при гипертиреоидизме, СПМСЬ не из­менялась, и эти исследователи связывали изменения в церебраль­ной циркуляции с нарушениями системной гемодинамики, а не с изменениями метаболизма мозга [300]. Sokoloff предположил, что свое главное влияние гормон щитовидной железы оказывает на белковый метаболизм, но это влияние ограничивается незре­лым мозгом [399]. Каковы бы ни были причины нарушения мета­болизма, симптоматика дисфункций головного мозга прп патоло­гии щитовидной железы достаточно выражена. У больных с мик-седемой или гипертиреозом в зрелом возрасте замещение недостат­ка гормона щитовидной железы или коррекция его избытка обыч­но приводит к нормализации неврологического статуса; при гипо­функции щитовидной железы у детей это достигается редко, если только это нарушение не распознано и не исправлено практически сразу.

Гипотиреоз.Кома является редким, но часто фатальным ослож­нением микседемы [35, 236, 289]. Многие авторы отмечали у этих больных наличие своего рода анабиоза с глубоким снижением метаболизма. Для таких больных характерна гипотермия с темпе­ратурой тела 30,5—32,5 °С. У них, по-видимому, существует ги-повентиляция, и, действительно, величины Рсо₂ в крови обычно повышены и имеется легкая аноксемия. Колебания на ЭЭГ замед­лены, а их вольтаж может быть как понижен, так и повышен [147]. Начало микседематозной комы обычно острое или подо-строе, и ее развитие ускоряется под влиянием таких стрессовых факторов, как инфекция, застойная сердечная недостаточность, травма, пребывание на холоде или применение седативных или

наркотических препаратов у больного гипотиреозом, не получав­шего патогенетического лечения.

Предположение о диагнозе мпкседемы у больного в коме де­лается на основании кожных пли подкожных проявлений гипо-•гиреоза в сочетании с низкой температурой тела и выявлением псевдомиотоническпх рефлексов растяжения. Мысль о микседеме должна появиться также при повышении уровня мышечных фер­ментов в плазме крови [148], но окончательно диагноз может быть установлен только на основании функциональных тестов щито­видной железы. Так как микседематозная кома быстро приводит к летальному исходу, то лечение в виде внутривенного введения трийодтироштна или тироксина следует начинать сразу же после того, как поставлен клинический диагноз. Лабораторное подтверж­дение может поступить позднее.

Наиболее часто с микседематозной комой смешивают состоя­ния, которые нередко осложняют микседему. Главная диагности­ческая ошибка заключается в том, что частичное проявление бо­лезни принимается за целостную причину энцефалопатии. Если имеется гиповентиляция и задержка углекислого газа, то можно предположить наличие наркоза углекислым газом, однако при ги-лотиреозе величины Расо₂ редко превышают 50—55 мм рт. ст., а при наркозе углекислым газом не характерна гипотермпя. Некото­рые авторы вообще связывали причину комы и выраженный ги-потиреоз с дыхательной недостаточностью и задержкой углекис-юго газа, но это предположение не оправдано, так как пшовенти-1ЯЦИЯ имеется не у всех больных с микседемой [290]. При запу­щенной микседеме часто встречается тяжелая гипонатриемия, что, возможно, является результатом неадекватной секреции антидиу­ретического гормона, и гипонатриемия иногда приводит к разви­тию судорожных припадков. Тяжелую микседему могут осложнять желудочно-кишечные кровотечения и шок, и это отвлекает внима­ние от гипотиреоза как причины комы. Гипотермия, которая яв­ляется, вероятно, наиболее ярким признаком, всегда должна на­водить на мысль о гипотиреозе, но она может возникнуть также п прп других метаболических энцефалопатиях, особенно в случае гипогликемии, прп отравлениях депрессантами и инфарктах ство­ла головного мозга. Как осложнение тиреоидита в литературе опи­сывалась эпизодическая энцефалопатия; по крайней мере в одном случае у больного отмечена положительная реакция на лечение связанного с ним гипотиреоза [41].

Тиреотоксикоз.Это заболевание обычно проявляется призна­ками повышенной активности ЦНС, т. е. беспокойством, тремором или повышенной двигательной активностью. Более явные эмоцио­нальные нарушения сопровождаются едва заметными изменения­ми познавательных функций [479]. Изредка при «тиреотоксиче-ской буре» эти симптомы могут прогрессировать, переходя в спу­танность, ступор пли кому [157, 260]. Тиреотоксическая буря обычно развивается у больных с предсуществующим тиреотокси-козом, частично подвергавшимся лечению, и ее возникновению

23*

способствуют такие факторы, как инфекция ц хирургическое вме­шательство. На ранних стадиях в клинической картине преобла­дают признаки повышенного метаболизма. Неизменно наблюдает­ся лихорадка, возникает профузная потливость, выраженная тахи­кардия и могут появиться признаки отека легких и застойной недостаточности сердца. Более трудной диагностической пробле­мой является так называемый апатический тиреотоксп-к о з [414]. У таких обычно пожилых больных имеются признаки депрессии и апатии. Если больных не лечат, клиническая симпто­матика прогрессирует вплоть до делирия и в конце концов ведет к ступору и коме. Отчетливые неврологические признаки, харак­теризующие причину состояния, отсутствуют. Проявления повы­шенного метаболизма клинически не выражены, и типичные для тиреотоксикоза глазные симптомы не наблюдаются. Однако почти у всех больных имеет место резкое похудание и сердечно-сосуди­стая симптоматика, в частности мерцание предсердий и застойная сердечная недостаточность. У многих больных имеются признаки умеренно тяжелой проксимальной миопатии. Диагноз устанавли­вается с помощью тестов, свидетельствующих о гиперфункции щи­товидной железы, и под влиянием лечения тиреотоксикоза невро­логическая симптоматика исчезает.