Вещества, вызывающие метаболический ацидоз

Метаболизм и механизмы неврологических изменений при на­рушениях кислотно-щелочного состояния обсуждаются ниже, В этом разделе мы рассмотрим эффект некоторых экзогенных ядовитых веществ, вызывающих метаболический ацидоз. К ним. относятся метиловый спирт, этиленгликоль и паральдегид. Отрав­ление салицилатами также приводит к тканевому метаболическо­му ацидозу, но у взрослых этот вид нарушений часто затемняется' признаками респираторного алкалоза в крови [475].

Метаболический ацидоз и нейротоксичность метилового спирта, этиленгликоля и паральдегида возникают под действием продук­тов распада их метаболизма, а не в результате воздействия самих этих веществ. Отравление всеми тремя веществами, как правило, наблюдается у страдающих хроническим алкоголизмом, употреб­ляющих их вместо этилового спирта или по ошибке игнорирую­щих риск такой замены. Первоначально все три вещества вызы­вают симптоматику алкогольной интоксикации, переходящей в спутанность сознания и ступор, и на стадии этих нарушений со-

знания обычно появляются также симптомы и признаки тяжелого ацидоза и осложнения в виде системного поражения органов.

Метанол.Метиловый спирт дает при распаде формальдегид, муравьиную кислоту и, вероятно, также и другие кислоты [106]. Он метаболизируется главным образом в печени и почках под действием спиртовой дегидрогеназы, и наличие этанола в этой системе замедляет его метаболическое расщепление, что влияет на клиническое течение интоксикации. Самым ранним и частым неврологическим эффектом отравления метиловым спиртом являет­ся поражение гаиглионарных клеток сетчатки. Это поражение большинством авторов приписывается действию формальдегида. Головной мозг больных, умерших от отравления метиловым спир­том, может быть нормальным. В некоторых случаях в нем можно обнаружить полнокровие, отек, петехии или некроз коры мозжеч­ка, а также нейроглии подушки зрительного бугра [378]. Изредка наблюдали более распространенные патологические изменения, сопровождавшие появление клинических симптомов паркинсониз­ма в период восстановления. Трудно оценить специфичность для метанола этих морфологических изменений нервной системы (в противоположность системной недостаточности кровообращения) у таких крайне тяжелых больных. Клинически отравление мети­ловым спиртом может развиваться в течение нескольких дней или проявиться внезапно. Ступор, кома или судорожные припадки наблюдаются только у больных с тяжелым отравлением. У боль­шинства лиц сначала появляется картина выраженного опьянения и утрачивается зрение («слепой пьяный»). Как правило, наблюда­ется гиперпноэ. Клинически важно сразу распознать органиче­ский ацидоз и начать его интенсивное лечение. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—13. Больной 39 лет в течение 10 дней периодически употреблял денатурированный спирт. Он поступил с жалобами на неясное зрение- в течение нескольких часов, с ослабленным дыханием. Больной был в сознании, ориентирован, вел себя разумно, он был беспокоен. Частота пульса 130 в 1 мин, дыхание 40 в 1 мин, регулярное и глубокое. При обсле­довании выявлены только снижение зрения (0.2/0,4), расширение вен сет­чатки слева с розовыми дисками зрительных нервов и вяло реагирующие зрачки диаметром 5 мм. Уровень гидрокарбоната плазмы 5 мэкв/л и рН артериальной крови 7.16. Немедленно было начато внутривенное вливание и в течение следующих 4 ч было введено 540 мэкв гидрокарбоната натрия. К этому времени значение рН возросло до 7.47, а уровень гидрокарбоната плазмы — до 13,9 мэкв/л. У больного еще оставалась гипервентпляция, но он стал менее беспокойным. Внутривенное вливание продолжали с меньшей скоростью в течение 20 ч до тех пор. пока общий уровень гпдрокарбоната натрия достиг 740 мэкв. Больной выздоровел.

Комментарий.У описанного больного был глубокий ацидоз, что потребовало парентерального введения 540 мэкв гидрокарбо­ната натрия, чтобы повысить уровень гидрокарбоната плазмы с 5 до 13 мэкв/л. Другим больным с ацидозом требовался гидрокар­бонат натрия даже в больших количествах. Ацидоз при отравле­нии метиловым спиртом может привести к летальному исходу с

поразительной быстротой. Один из наблюдаемых нами больных.: пришел в клинику с жалобами на неясное зрение и гипервентиля­цией, выпив, по его словам, «много» метилового спирта. В течение 10 мны, которые потребовались для перевода его в лечебное отде­ление, больной потерял сознание. К тому времени, когда могло быть начато внутривенное влнвание, у пего прекратились дыха­ние п сердечная деятельность. В плазме крови, взятой в момент смерти, определить уровень гидрокарбопата натрия было нельзя.

Ацидоз, вызванный паральдегидом.Этот вид ацидоза наблю­дается редко, характерен исключительно для лиц, злоупотребляю­щих алкоголем и лекарствами, и, вероятно, связан с приемом ужо разложившегося паральдегида. Паральдегид превращается в ук­сусную кислоту, но степень ацидоза у таких больных превышает количество определяемой в плазме уксусной кислоты, что означает наличие в крови также других кислых продуктов [106]. Четкая клиническая картина, кроме метаболического ацидоза, характери­зуется запахом паральдегида при дыхании, болью в животе, вы­раженным лейкоцитозом, оглушенностью и сонливостью. Все наблюдаемые больные к настоящему времени выздоровели.

Отравление этиленгликолем (антифризом).Такое отравление возникает в результате вредного действия продуктов распада это­го соединения, включающих гликоальдегид, щавелевую п гнппу-ровую кислоты [314]. Относительно тяжелый метаболический ацидоз наступает в течение первых часов отравления. Начальная клиническая симптоматика характеризуется признаками алко­гольной интоксикации без характерного запаха алкоголя. В даль­нейшем у больных с тяжелым отравлением развиваются дезориен­тация, ступор, кома, судороги и наступает смерть. Могут наблю­даться выраженные нейроофтальмолопгческпе нарушения, в том числе отек дисков зрительного нерва, нистагм и поплавковые дви­жения глазных яблок. При отсутствии лечения метаболические нарушения могут привести к сердечно-легочной недостаточности. На поздней стадии отравления этиленгликолем возникает пораже­ние почек, обусловленное кристаллурней оксалата и гиппурата. Природа отравления должна быть определена на основании анам­нестических данных о приеме антифриза страдающим алкоголиз­мом или с целью суицидальной попытки, обнаружения метаболи­ческого ацидоза с наличием ионного дизбаланса (anion gap) в, плазме и установления характерных кристаллов щавелевой кис­лоты в моче.

Лактатацндоз.В последние годы это состояние все чаще встречается как нарушение метаболизма, иногда сопутствующее неврологическим нарушениям и плохому прогнозу. Легкое и бес­симптомное повышение лактата плазмы, приблизительно до 6 мэкв/л, наблюдается в ряде случаев, в том числе при алкалозе, введении в организм углеводов, беспокойстве пли адреналинемии, диабетическом кетоацидозе и алкогольной интоксикации. Более интенсивный, но еще легкий системный лактат-ацидоз с уровнем лактата в артериальной крови до 20 мэкв/л или выше и рН ниже

371,

7,0 может возникать после энергичной мышечной работы. Мы наблюдали подобные степени ацидоза и ацидемии после больших двигательных судорог, но ни при мышечной работе, ни при эпи­лепсии не было признаков того, что нарушения функций мозга возникли вследствие лактацидемии. Молочная кислота проникает через гематоэнцефалический барьер по механизму активного пе­реноса, что увеличивает концентрацию лактата в мозге примерно в 3—4 раза по сравнению с его нормальным содержанием в плаз­ме, составляющем 1 мэкв/л. Поэтому, хотя высокие концентрации лактата в головном мозге являются, как полагают, нейротоксич-ными [281], они, вероятно, возникают здесь только в результате очаговой ишемии мозга или при таких состояниях, когда систем­ная гипоксия, недостаточность кровообращения или лекарствен­ное отравление сами по себе непосредственно нарушают окисли­тельный метаболизм ЦНС.

Интоксикация салицилатами.У взрослых интоксикация сали-цилатами проявляется двумя главными формами. Лица относи­тельно более молодого возраста иногда принимают ацетилсалици-ловую кислоту или сходные вещества при суицидальных попыт­ках. Хотя состояние многих из них становится тяжелым, а некото­рые умирают на фоне терминальной комы или судорог, у большин­ства из этих более молодых больных отсутствуют четкие невро­логические жалобы, за исключением шума в ушах и нарушения дыхания. Более пожилые больные, наоборот, часто принимают са-лицплаты в избыточных количествах более или менее случайно, в качестве патентованных анальгетиков; у них на ранних стадиях неврологическая симптоматика может преобладать, приводя к энцефалопатии, которая на первых порах затрудняет этиологиче­ский диагноз [10].

Салицилаты действуют как «разобщители» при окислительном фосфорилировании и стимулируют образование ряда органических кислот. Ацетилсалнциловая кислота также содержит 1,7 мэкв кислоты в таблетке в 300 мг [106]. У экспериментальных живот­ных смерть при отравлении салицилатами возникает в результате судорог и прямо соответствует концентрации препарата в голов­ном мозге [174]; клинические данные позволяют предположить, что подобный механизм действует и у человека.

У взрослых салицилаты приводят к нейрогенному возбужде­нию дыхания до степени, при которой в крови почти всегда воз­никает респираторный алкалоз, если только одновременный прием седативного препарата не подавляет реакцию дыхания [475]. Метаболический ацидоз тканей обычно отражается в форме не­пропорционально значительного снижения гидрокарбоната плаз­мы и всегда кислой реакции мочи. В зависимости от возраста, имеющегося заболевания п быстроты кумуляции препарата пер­вые симптомы интоксикации салицилатами обычно появляются при содержании их в крови около 40—50 мг/100 мл. Уровень в крови выше 60 мг/100 мл обычно приводит к развитию симптомов тяжелого токсикоза. К начальным жалобам относятся шум в ушах

,372

я, реже, глухота. У половины более пожилых лиц с тяжелой ин­токсикацией салицилатами развиваются спутанность сознания, тревожность, невнятная речь, галлюцинации, ступор или судороги и кома [10]. При ступоре наблюдаются гиперпноэ, сохранность зрачковых реакций и окулоцефалических рефлексов, диффузная иаратония и во многих случаях — разгибательные подошвенные рефлексы. У больного с метаболической энцефалопатией респира­торный алкалоз и слабо выраженный патологический ионный диз-баланс в крови, сочетающиеся с ацидурией, почти патогномоничны для салицилизма, наличие которого может быть быстро подтверж­дено путем определения уровня салицилата в крови. Это положе­ние иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—14. У 74-летней женщины, страдающей остеоартри-то.м п язвенной болезнью, после того как она упала с кровати в хирургиче­ской палате, была отмечена сонливость и спутанность сознания. Она жало­валась на потерю слуха. У нее отмечалась дизартрия, голос был низким. При обследовании, кроме колеблющейся сонливости, астериксиса и двусто­ронних разгибательных подошвенных рефлексов, ничего существенного обнаружено не было. При КТ патологии не выявлено и вначале изменения ее состояния были расценены как диффузные последствия травмы. Однако на следующий день ее стало трудно разбудить, появилась выраженная ди­зартрия п при ответах на вопросы она была дезориентирована. В это время зрачки были равномерны, 2 мм в диаметре, окулоцефалические рефлексы сохранны и содружественны, наблюдался также выраженный двусторонний астернксис обеих рук. Отмечались разгибательные подошвенные рефлексы, частота дыхания была 32 в 1 мин, рН артериальной крови 7,48, Рсо₂*'24 мм рт. ст., Ро, 81 мм рт. ст., НС0₂ 19 мэкв/л. Содержание натрия в плазме 134. калия 3.5 и хлорида 96 мэкв/л, что создавало ионный дизбаланс примерно равный 19. Уровень салицилатов в плазме 54 мг/100 мл. Была проведена осторожная терапия щелочными диуретинами, и через 48 ч больная стала живо реагировать на окружающее, субъективные и объективные невроло­гические симптомы псчезли.