Экзогенные интоксикации Седативные и психотропные препараты

К развитию делирия, ступора или комы могут привести мно­гие обычно применяемые лекарственные препараты в больших до­зах (табл. 17). Диагностические трудности редко возникают при использовании веществ, вызывающих делирий, и поэтому дейст­вие таких веществ мы здесь не обсуждаем [272]. Большего внима­ния, однако, заслуживает кома, обусловленная передозировкой лекарственных препаратов. В этих случаях получить точный анам­нез не только исключительно трудно, но иногда и совсем невоз­можно, часто из-за дезориентирующих усилий друзей больного и членов его семьи, направленных в ущерб больному на то, чтобы скрыть факты. Точный немедленный диагноз по этим причинам опирается главным образом на данные общего обследования и клиническое заключение. Подтверждение клинического диагноза данными химического исследования в лаборатории желательно, но из-за времени, необходимого для исследования, информация часто становится доступной слишком поздно и не может быть ис­пользована для обоснования лечения. Кроме того, уровень алкого­ля или седативных препаратов в крови иногда не дает должного представления о глубине или предполагаемой продолжительности комы. Возможность ошибок объясняется несколькими причина­ми. У больных, которые постоянно принимают эти препараты, раз-

со Таблица 17. Основные характеристики специфического действия лекарственных препаратов, способных вызвать
о делирий, ступор или кому

Примечание, STP — 2-амино-1-(2,5-диметокси-4-метил)феиюшропая; РСВ .— псилоцибин.

вивается толерантность к их действию, и кома возникает в таких случаях при гораздо более высоких дозах и концентрации препа­ратов в крови. Дополнительные трудности в оценке тяжести от­равления возникают в связи с фармакологическим взаимодейст­вием лекарственных смесей и невозможностью предвидеть дейст­вие еще не всосавшегося в кишечнике вещества. Несмотря на эти ограничения, срочный анализ проб крови и мочи необходим как для того, чтобы подтвердить пли уточнить клинический диагноз, так и для возможной будущей судебно-медицинской экспертизы.

Седативные препараты, такие как барбитураты, бензодиазепи-ны, ноксирон, мепробамат, фенотиазины, бромиды и алкоголь, — все могут приводить к развитию комы, если они приняты в доста­точном количестве. Механизм действия каждого препарата частич­но зависит от его структуры, а частично — от дозы. Барбитураты, например, в умеренных дозах, по-видимому, прерывают сннапти-ческую передачу [25, 219], а в более высоких дозах они инактиви-руют окислительные ферменты головного мозга и непосредственно угнетают клеточный метаболизм [343]. Насколько можно судить, ни один из седативных препаратов, принятых единовременно в большой дозе, не приводит к стойкому поражению нервной систе­мы, п это делает проведение быстрой диагностики и эффективного лечения чрезвычайно важным.

Передозировка большинства депрессантов создает довольно стандартную последовательность клинических нарушений, причем клинические особенности эффекта каждого из препаратов отно­сительно невелики (см. табл. 17). Почти все эти препараты угне­тают вестибулярную и мозжечковую функции так же легко, как и функции коры головного мозга, поэтому нистагм, атаксия и ди­зартрия сопровождают первые признаки нарушения сознания или даже предшествуют им. Препарат в более высоких дозах вызывает кому, и все препараты в таких дозах угнетают вегетативные реф­лексы ствола головного мозга. Кроме некоторых препаратов, на­пример бензодиазешшов и фенотиазинов, депрессанты имеют тен­денцию угнетать дыхание, по крайней мере в такой же, а иногда и в большей степени, чем двигательные функции. За исключением случаев отравления глютетимидом или поступления в организм огромных доз барбитуратов, превышающих потенциально леталь­ный порог, наблюдаются узкие, реагирующие на свет зрачки и со­храняются цилиосшшальные рефлексы. Окулоцефалические реф­лексы снижены или отсутствуют, окуловестибулярные реакции на холодовую колорическую пробу угнетены, а при глубокой коме мо­гут быть полностью утрачены. У больных с отравлением депрес­сантами мышечный тонус обычно низкий, а рефлексы растяжения понижены или отсутствуют. Эта типичная картина не всегда по­является сразу, особенно если кома развивается остро после поступления в организм быстро действующих барбитуратов, таких как секобарбитал или нембутал. В таких случаях угнетение дыха­ния может возникать почти так же быстро, как и потеря сознания; двигательная симптоматика вначале может проявляться так, как

если бы функции нервной системы подавлялись в рострокаудаль-ном направлении, с кратковременным появлением гиперрефлек­сии п даже клонусов и разгибательных подошвенных рефлексов. Когда не удается распознать, что эта кратковременная фаза (она редко продолжается более 30—45 мин) обусловлена действием де­прессантов, отравление может иметь фатальные последствия, если больного оставляют на время без внимания или запаздывают с необходимой ему искусственной вентиляцией. В таких случаях ключом к установлению токсикометаболической основы этих из­менений является сохранность зрачковых рефлексов и симмет­ричность двигательных нарушений.

Чтобы определить, какой из препаратов послужил причиной отравления, обычно требуются химические анализы, но иногда на мысль о конкретном веществе наводят и клинические опорные признаки (см. табл. 17). Для отравления бромидами характерны воспаление сальных желез, головная боль, тяжелый делирпй п редко — кома. Трудность при диагностике может представлять алкогольный ступор, так как многие больные, у которых сознание утрачено по другим причинам (например, в результате травмы черепа или приема лекарств), будут иметь ложный запах «алкоголя» при дыхании. У больных в состоянии алкогольного сту­пора (уровень алкоголя в крови 250—300 мг/100 мл) обычно ги-перемировано лицо, наблюдаются частый пульс, низкое артери­альное давление п легкая гипотермия, причем все эти признаки являются результатом сосудорасширяющего эффекта алкоголя [187]. По мере углубления комы (уровень алкоголя в крови 300— 400 мг/100 мл) такие больные становятся бледными и спокойны­ми, зрачки могут расширяться, а их реакции становятся вялыми. При еще более глубоком угнетении нарушается дыхание. Впечат­ление о глубине алкогольного ступора пли комы может быть обманчивым, если эта глубина оценивается на основании клини­ческих признаков. Во время клинического обследования повтор­ные раздражения часто пробуждают больных настолько, что они приходят в сознание, и в дальнейшем для поддержания состояния бодрствования требуется лишь незначительная стимуляция, но если больной остается один, он снова впадает в состояние глубокой комы, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. При суицидальных попытках алкоголь часто принимают в сочетании с барбитуратами или другими психотропными препаратами. В этих случаях его действие оказывается синергичным с дейст­вием других депрессантов. При таком дублированном отравлении уровень вещества в крови более не пригоден для оценки тяжести отравления, и внезапные эпизоды дыхательной недостаточности или аритмий сердца наблюдаются чаще, чем у больных, которые приняли только барбитураты.

Проблемы, связанные с передозировкой героина-опиатов, все чаще возникают не только в клиниках, располо­женных в окрестностях гетто, но и в тех лечебных учреждениях в которые поступают больные из других социальных классов [93].

Препараты могут быть введены в организм путем инъекций или при нюханий. Передозировка наркотиков может возникать как при суицидальных попытках, так и, что бывает чаще, когда нар­коман или новичок ошибочно оценивает количество или качество героина, который он инъецирует или нюхает. Характерными признаками опиатной комы являются точечные зрачки, которые обычно сокращаются при ярком свете и быстро расширяются, если дается антагонист наркотика. К важным признакам опиатного от­равления также относятся замедление, нерегулярность или прек­ращение дыхания. Нарушения дыхания являются результатом прямого угнетения наркотиком ствола головного мозга или след­ствием отека легких, который часто осложняет передозировку ге­роина, но патогенез которого неясен. Из 14 больных в состоянии комы, вызванной отравлением наркотиками, описанных Steinberg, Karliner, у 4 наблюдалось апноэ, а у 6 — угнетение дыхания [404]. У одного больного было медленное дыхание агонального типа, у 4 — наблюдалось диспноэ и тахипноэ и отмечались клинические и рентгенологические данные, свидетельствовавшие об отеке легких. Хотя опиаты могут вызвать гипотермию, ко времени поступления таких больных в клинику у них часто уже имеется воспаление легких, и температура тела может оказаться нормальной или по­вышенной.

Отсутствие следов уколов не исключает передозировки нарко­тиков; в одной серии наблюдений у 4 из 11 больных героиновая кома развилась после первой же инъекции [404].

Передозировки глютетимида (доридена) и ме-пробамата (экванила) иногда вызывают необычную невро­логическую картину. У больных с отравлением этими препарата­ми вначале может развиться кома с отсутствием реакций на боле­вые раздражения и окулоцефалическую пробу. Если применяются энергичные повторные раздражения, такие как неоднократные повороты головы или давление на супраорбитальные точки, окуло-цефалпческие рефлексы могут восстановиться и больные даже мо­гут перейти в состояние сонливости; но как только раздражения прекращают, больные снова впадают в кому. Глютетимид особенно предрасполагает к развитию пролонгированой комы с колеблю­щимся уровнем сознания. Эти колебания могут быть связаны с токсическими продуктами распада [166] или с повторным всасы­ванием препарата, обусловленным колебаниям моторики кишеч­ника.

Посредством неврологического исследования самого по себе нельзя окончательно отдифференцировать лекарственное отравле­ние от других причин метаболического поражения головного моз­га. Наиболее обычная диагностическая ошибка заключается в том, что глубокую кому, обусловленную отравлением седативными пре­паратами, ошибочно принимают за следствие инфаркта ствола го­ловного мозга. Вначале отличить эти два состояния друг от друга может быть трудно, но узкие реагирующие зрачки, отсутствие ка­лорических реакций, ответов на болевые раздражители и рефлек-

сов растяжения при вялом мышечном тонусе являются свидетель­ством глубокого нарушения метаболизма. Для деструкции ствола головного мозга более характерны децеребрационные реак­ции, повышение рефлексов растяжения, спастичность, несодруже­ственные движения глазных яблок при калорических пробах и от­сутствие реакций зрачков. Если реакции зрачков на свет и цилиос-шшальные рефлексы сохранены, то происхождение глубокой ко­мы — метаболическое. Если и зрачковые, и цилиоспинальные реф­лексы утрачены, глубокая кома может быть обусловлена отравле­нием глютетимидом или, реже, исключительно тяжелой интокси­кацией барбитуратами, но в этих случаях мышечная вялость, относительно хорошая регуляция артериального давления и отсут­ствие грубых нарушений ритма дыхания более соответствуют ме­таболической патологии, чем структурной патологии нижних отде­лов ствола головного мозга.

Неэффективная помощь больным с лекарственным угнетением сама по себе становится причиной комы. При диагностике комы, вызванной отравлением депрессантами, необходимо не только ус­тановить причину комы, но также оценить и ее глубину, ибо это последнее обстоятельство влияет на выбор лечения. Несколько лет назад Read с соавт. [351] предложили схему для оценки состояния больных с отравлением депрессантами, приблизительно соответст­вующую представленной в табл. 18. Практический аспект предла­гаемой в этой таблице классификации заключается в том, что по­явление риска летального исхода отравления связывают только с III и IV степенью угнетения функций мозга, кроме того, класси­фикация позволяет проводить сравнение потенциальной ценности различных методов лечения на основании сопоставления их эф­фективности у больных в состоянии комы III или IV степени, у которых наступает наибольшее число летальных исходов.

Смертность от отравления седативными препаратами была бы невелика, если бы больные поступали в клинику. У небольшого числа больных, обычно составляющего менее 5% пз тех, кто на­ходится в коматозном состоянии III — IV степени, смерть насту­пает в результате аритмий, вызванных действием трициклических антпдепрессантов, в связи с ранее существовавшими заболевания­ми или вследствие осложнений, обусловленных воздействием ка­ких-либо факторов до поступления в клинику. Большинство же серьезных осложнений является результатом дефектов методики реанимации или чрезмерно активной интенсивной терапии. При оценке новых лечебных рекомендаций читателю следует знать, что лечение передозировки депрессантов физиологическими мето­дами давало 25 лет назад такие же или даже лучшие результаты по сравнению с любыми публикуемыми в настоящее время [61, 293, 330]. У экспериментальных животных летальная доза барби­туратов в 7 раз превышает дозу, необходимую для угнетения ды­хания до апноэ, и в 2 раза — дозу, вызывающую тяжелую артери­альную гипотензию [224]. Из этого следует, что если поддержи­вать дыхание и кровяное давление и предотвратить легочные

осложнения, больные могут выжить и полностью выздороветь,, несмотря на то что состояние комы будет длиться в течение до­вольно длительного времени.

Таблица 18. Оценка тяжести комы, обусловленной приемом депрессан­тов '

Степень 0. Сон, но пробуждение возможно

I. Вербальные инструкции не приводят к пробуждению, но реак­ция отстранения при внешних раздражениях адекватна

II. Состояние комы; большинство рефлексов сохранено; угнетения сердечной деятельности и дыхания нет

III. Состояние комы; сухожильные рефлексы отсутствуют; угнете­ния сердечной деятельности и дыхания нет

IV. Дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия, отек легких пли аритмия. Кома продолжается больше 36 ч

¹ С изменениями из: Reed С. Е. et al. Acute barbiturate intoxication: a study of 300 cases based on a physiologic system of classification of the severity of the intoxication. Ann. Int. Med., 37, 290—303, 1952.

Наблюдение 4—12. Больная 48 лет с целью суицидальной попытки приняла 50 г хлоралгидрата, 1,5 г хлордизепоксида (150 таблеток либрпудт) и 2,4 флюразепама (80 капсул далмана). Вскоре после этого родственники обнаружили ее в летаргическом состоянии и к тому времени, когда они доставили больную в палату интенсивной терапии, она была в состоянии глубокой комы, наблюдались артериальная гипотензия и апноэ. При осмот­ре, проведенном после эндотрахеальнон интубации и начала искусственной вентиляции, установлено: артериальное давление 60/40 мм рт. ст.. диаметр зрачков 2 мм, на свет они не реагируют, корнеалъные и окуловестибуляр-ыые рефлексы отсутствуют. Наблюдается общая мышечная вялость, сопро­вождающаяся арефлексией. Для проведения физиологического мониторин­га в связи с необычно большой дозой депрессантов больной были введэиы артериальный катетер и катетер Шванна — Ганца. Признаки аспирацпонной пневмонии появились уже ко времени поступления в клинику. Был назна­чен антибиотик широкого спектра и начато вливание допамина, в связи с чем вначале удалось повысить артериальное давление до 80/60 мм рт. ст. Спустя 12 ч после поступления даже прогрессивно увеличивающееся коли­чество вводимого допамина, вплоть до 40 мкг/(кг-мин), было не в состоянии поддерживать артериальное давление выше уровня 60/40 мм рт. ст., а вы­деление мочи прекратилось. Лечение L-норадреналином было начато с дозы 12 ыкг/мин внутривенно. Это привело к заметному подъему артериального давления — до 80/40 мм рт. ст. и сопровождалось повышенным выделением мочи. При токсикологическом анализе крови при поступлении обнаружены качественные признаки хлоралгидрата (возможность количественного опре­деления отсутствовала). Уровень хлордиазепокспда составлял 59,4 мкг/мл и флуразепама — 6,6 мкг/мл.

Ведение больной на первых этапах осложнялось рентгенологически установленной аспирационной пневмонией и отеком легких, а также пред-сердными, узловыми и желудочковыми экстрасистолами. В первые 48 ч состояние больной серьезно осложнялось низким артериальным давлением, уровень которого колебался в пределах 80/60—60/40 мм рт. ст. Каждое па­дение давления сопровождалось предельным сокращением выделения мочи. Больная оставалась ареактивной, но 4 дня спустя стало возможным под­держивать у нее средний уровень артериального давления выше 80/60 мм рт. ст., используя допамин, L-норадреналин был отменен. Развились изо-стенурия и полиурия, отражавшие возможный некроз почечных каналь­цев. Но благодаря тому, что при ведении больной тщательное внимание бы­ло обращено на состояние электролитного баланса, легочный туалет и про-

(филактику гипергидратации, дальнейшего развития осложнений удалось избежать. На 4-й день при холодовой калорической пробе впервые появи­лись движения глазных яблок, и в тот же день зрачки стали реагировать на свет. На 8-й день появилось самостоятельное дыхание и удалось вызы­вать рефлексы растяжения в конечностях. На 10-й день больная впервые отреагировала на сильные болевые раздражения, открывая глаза и отдер­гивая конечности, а спустя еще один день стала невнятно произносить сло­ва. Только на 13-й день она настолько пришла в сознание, что выполняла инструкции и отвечала на вопросы. Быстрая фаза нистагма при калориче­ском раздражении не восстанавливалась вплоть до 15-го дня. В дальнейшем физическое состояние и интеллект у нее полностью восстановились, и боль­ная поступила под наблюдение психиатра.

Комментарий. Течение этого случая подчеркивает справедли­вость правила, согласно которому больные с отравлением депрес­сантами, не погибшие до поступления в клинику, имеют потен­циальные шансы выжить почти независимо от уровня поступив­шего в организм вещества в крови. Токсикологические анализы обнаружили в этом случае в организме дозу препарата, обычно .•читающуюся летальной. Гемодиализ или гемоперфузия вряд ли смогли бы ускорить выздоровление, так как ни один из поступив­ших в организм препаратов не диализируется. Вообще среди боль­ных более молодого возраста, когда-либо наблюдавшихся по по­воду лекарственной интоксикации, только у лиц с отравлением фенобарбиталом или огромными дозами глютетимида периоды по­тери сознания обычно достигали продолжительности комы у этой .женщины. Этот пример показывает, что, вероятно, любой седатив-ный препарат, принятый в достаточно больших количествах, спо­собен вызвать состояние многодневной комы, требующей для со­хранения жизни тщательного контроля всех функций организма. Кроме того, исход данного случая подчеркивает, что даже очень длительные периоды ареактивной комы не обязательно ведут к какому-либо поражению головного мозга, если газы крови и ар­териальное перфузпонное давление поддерживаются на уровне, близком к физиологической норме.

Интоксикация этанолом. Вряд ли кто-нибудь считает, что для диагностики опьянения необходимо медицинское образование, но иногда оценка интоксикации этиловым спиртом создает вводящие в заблуждение трудности. В Белфасте, например, где нельзя по­жаловаться на отсутствие практического опыта, определение употребления алкоголя больными с травмой черепа было сделано неправильно в 12% случаев. Потенциально еще более важно, что наличие интоксикации клинически не было распознано у 6 из 42 лиц, у которых уровень алкоголя в крови превышал 100 мг/ ЮОмл [363].

Этиловый спирт действует на нервную систему подобно общим анестетикам. Умеренно большие дозы являются частой причиной ступора, который в большинстве случаев проходит самостоятель­но, под медицинское наблюдение не попадает и, к счастью, его не требует. Большие дозы вызывают состояние комы, которая пред­ставляет потенциальную опасность для жизни и может возникать

в результате суицидальных попыток, соревновательных запоев, злых шуток или, реже, случайного злоупотребления. Существен­ная связанная с употреблением алкоголя опасность заключается в том, что возникающее в результате его приема расторможенное поведение приводит к неожиданному приему других седативных, гипнотических или антидепрессивных препаратов или к неосто­рожной, импульсивной и неокоординированной активности, кото­рая оказывается причиной травм черепа. Поэтому при нарушениях сознания, связанных с алкогольной интоксикацией, главная ди­агностическая трудность заключается в разделении потенциально легких и самостоятельно обратимых признаков угнетения функ­ций алкоголем от признаков более тяжелого поражения, связанно­го с другими лекарственными препаратами или травмой черепа.

Как было отмечено выше, при чисто алкогольной интоксика­ции уровень алкоголя в крови достаточно хорошо коррелирует с клинической симптоматикой. Размеры дозы коррелируют с ней в меньшей степени, так как скорость всасывания из желудка и кишечника тесно зависит от наличия или отсутствия в нем других ингредиентов. Хроническое употребление алкоголя приводит к возникновению умеренной толерантности к нему, но в общем кор­реляции, представленные в табл. 19, достаточно достоверны. При

Таблица 19. Клинические проявления и уровень алкоголя в крови при остром отравлении алкоголем

Симптоматика

Эйфория, неустойчивость, болтливость

Увеличенное время реакции, наличие нарушений психиче­ского статуса при его исследовании Легкие расстройства координации, нистагм Гипоалгезия при болевых раздражениях

Шумливость, аутизм, неуверенное поведение Гиперемия конъюнктивы Атаксия, нистагм, дизартрия Выраженная гипалгезия

Тошнота, рвота, сонливость

Диплопия, широкие, вяло реагирующие зрачки

Выраженная атаксия, неловкость движений

Гипотермия, холодный пот, ступор с амнезией

Выраженная дизартрия или анартрия

Общая анестезия

Хрипящее дыхание, гиповентиляция

Кома

расчете дозы врачу необходимо помнить, что в США содержание алкоголя в пересчете на чистый спирт равно 50% от содержания, указанного на этикетке.

Клиническая картина острого опьянения может значительна¹ напоминать симптоматику некоторых других метаболических эн-цефалопатий, в первую очередь интоксикаций депрессантами,, диабетического кетоацидоза и гипогликемии. Психологические особенности личности влияют на поведение многпх страдающих, алкоголизмом, увеличивая возникающие при диагностике труд­ности. Как уже было сказано выше, запах при дыхании зависит от загрязнений и достоверным признаком не является. У больных с алкогольной интоксикацией наблюдаются атаксия, неловкость движений и дизартрия. В более легких случаях у них отмечается спутанность сознания, часто расторможенность и шумливость, (или в более тяжелых — ступор) и, как правило, рвота. Конъюнк­тива обычно гиперемирована и при тяжелом отравлении зрачки вяло реагируют на свет. Тяжелая интоксикация или ступор при­водят к значительной степени аналгезии к неприятным раздражи­телям («нечувствительность к боли»). Уровень алкоголя в крови,. превышающий 300 мг/100 мл, может привести к угнетению дыха­ния и к коме с летальным исходом.

Диагноз алкогольной интоксикации и степени ее тяжести тре­бует для надежности определения уровня алкоголя в крови. Когда, это невозможно, Champion с соавт. рекомендуют определение ос-молярности плазмы крови [54]. Алкоголь в крови увеличивает количество осмолей, которое пропорционально концентрации ал­коголя. Champion установил, что ни у одного больного с уровнем алкоголя в крови выше 150 мг/100 мл осмолярность плазмы не была меньше 320 моем/кг. Так как алкоголь распределяется в^ воде организма равномерно, гиперосмолярность ее производных не ведет к смещению жидкости за пределы головного мозга, и, таким образом, гиперосмолярность, вызываемая алкоголем, сама по себе причиной появления симптоматики не является.