Другие системные нарушения Злокачественные опухоли

Диссеминированный онкологический процесс обычно сопро­вождается диффузной энцефалопатией, ведущей к развитию дели­рия, ступора или комы. Около 20% неврологических консультаций в онкологических клиниках посвящено обследованию больных со спутанностью сознания или ступором. Причины изменений психи­ки в этих условиях многочисленны, и рано или поздно включают весь спектр обсуждающихся в этой книге нарушений. Наблюде­ние 118 случаев энцефалопатии у больных онкологической клини­ки (Sigsbee, Naelon, Posner — неопубликованные данные) показа­ло, что в 51 случае причиной энцефалопатии было метаболическое поражение головного мозга, причем чаще всего наблюдалась пе­ченочная энцефалопатия (23 случая), гиперкальциемия (10) и уремия (7). У 15 других больных энцефалопатия имела медика­ментозное происхождение. У 16 больных к развитию ступора или комы приводили опухоли головного мозга и метастазы в мозговые оболочки. У 12 была сосудистая патология, причем наиболее час­то наблюдалось диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние. У 10 причиной энцефалопатии была инфекция: у 5 — диф­фузный сепсис, у 2 — крнптококковый менингит, и по одному ра­зу наблюдались прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефало-патия, энцефалит, вызванный вирусом herpes simplex, и абсцесс грибкового генеза. Только у одного больного спутанность сознания (но не ступор или кома), как полагали, возникла в результате воздействия злокачественной опухоли на нервную систему на рас­стоянии (см. ниже). У большинства больных в этой серии наблю­дений энцефалопатия, по-видимому, развилась в результате не од­ной какой-либо причины, а совместного действия нескольких фак­торов. Справедливость этого последнего объяснения особенно ярко обнаруживается у больных с известным наличием метаста­зов в ЦНС, у которых в остальном стабильное течение заболевания резко ухудшалось, когда на пораженный мозг дополнительно дей­ствовало легкое нарушение метаболизма. Врач должен знать, что состояния ступора или комы у онкологических больных не всегда обусловлены опухолями головного мозга и что даже у больных, у которых наличие опухоли мозга установлено, могут быть и дру­гие причины энцефалопатии. Как и у других страдающих метабо­лической энцефалопатией, состояние сознания со злокачественной опухолью часто может быть полностью восстановлено при условии коррекции лежащего в основе энцефалопатии нарушения метабо­лизма.

Некоторые причины энцефалопатии у больных с опухолевой патологией заслуживают особого внимания, так как при диффе­ренциальной диагностике они часто игнорируются.

Гипогликемия.Гипогликемия у больных со злокачественными опухолями возникает при двух обстоятельствах. Большие сарко-матозные опухоли, особенно если они расположены в ретроперп-

тонеальном пространстве, могут претендовать на захват всей глю­козы, имеющейся в организме, что ведет к гипоглпкемпческой ко­ме. На фоне очевидного приступа гипогликемии в брюшной поло­сти легко пальпируются объемные образования. Больные с широ­ко распространенным опухолевым процессом часто едят мало, и, кроме того, у них могут быть тяжелые метастатические наруше­ния функции печени; сочетание этих факторов может вызвать спонтанную гипогликемию.

Лекарственные препараты.Больные с тяжелым болевым синд­ромом, который обусловлен распространенным опухолевым про­цессом, бывают особенно чувствительны к седативным и наркоти­ческим препаратам, так как опухоль нарушает функции их пече­ни и почек. Это иллюстрирует следующий случай.

Наблюдение 4—11. У больного 60 лет с множественной миеломой во время пребывания в клинике возникло состояние оглушенности. Химио­терапия привела к тяжелой панцитопении, которая в свою очередь вызва­ла пневмонию. У больного, кроме того, была почечная недостаточность, пе­риодически требовавшая проведения гемодиализа. В 6 ч 50 мин по поводу болей в поясничной области ему было назначено 4 мг наркотического анальгетика — леворфанол-тартрата (левоморана). Днем было начато про­ведение гемодиализа, но он был прекращен из-за артериальной гипотензпп. К вечеру появилась выраженная оглушенность, сопровождавшаяся отклоне­нием правого глазного яблока несколько кнаружи и вверх. Дыхание «каза­лось атональным». При неврологическом исследовании — больной в состоя­нии ступора. Однако при сильных раздражениях он мог прийти в сознание настолько, что был в состоянии назвать свое имя и клинику, в которой на­ходился. Никаких других вербальных ответов получить было нельзя. Диа­метр зрачков 1,5 мм, реакции их сохранены. При холодовоп калорической пробе наблюдалось несколько нистагмоидных толчков в соответствующем направлении. Дыхание 8 в 1 мин, нерегулярное и поверхностное. В спокой­ном положении левое глазное яблоко было направлено прямо вперед, пра­вое глазное яблоко было отклонено слегка кнаружи и вверх. Отмечались двусторонний астериксис и разгибательные подошвенные рефлексы с обеих сторон. Рез5'льтаты утренних лабораторных анализов показали: 1100 лейко­цитов в 1 мм³, 9,3 г/100 мл гемоглобина, тромбоцитов 21000 в 1 мм³, 5 мкг/л продуктов распада фибрина и положительная этанолжелатиновая проба, что позволяло предположить наличие легкого диссемипированного внутрисосудистого свертывания. Содержание натрия в плазме 130 мэкв/л, остаточный азот крови 82 мг/100 мл, креатинин 5,7 мг/100 мл, общий белок 8.1 г/л, альбумин 3.0 г и щелочная фосфатаза 106.

Учитывая наличие узких зрачков и то, что, несмотря на пневмонию, дыхание было медленным и поверхностным, больному было введено внут­ривенно 0.4 мг налоксона. Диаметр зрачков увеличился до 6 мм. час го­та дыхания изменилась с 8 до 24 в 1 мин, больной пришел в сознание и стал живо реагировать на окружающее, при этом жаловался на боль в пояснице, по поводу которой утром ему было назначено лекарство. На сле­дующее утро снова появилась оглушенность, но в меньшей степени, чем на­кануне вечером. Диаметр зрачков был 3 мм, дыхание — 20 в 1 мин, относи­тельно глубокое. Вновь было введено 0,4 мг налоксона, диаметр зрачков 5^гвелпчился до 7 мм, частота дыхания увеличилась до 30 в 1 мин и оно стало более глубоким. Снова восстановилась ориентация и живая реакция на окружающее.

Комментарий.Ключевыми признаками передозировки нарко­тика у этого больного были узкие зрачки и поверхностное нерегу­лярное дыхание, несмотря на пневмонию. Другие нарушения ме-

таболизма у данного больного сделали его особенно чувствитель­ным даже к небольшим дозам наркотика. Высокая чувствитель­ность была связана также и с тем фактом, что в прошлом больной этого препарата не получал и поэтому толерантности к нему у него не было. Кроме того, причиной повторного нарушения созна­ния на следующее утро, когда действие налоксона уже кончилось, была длительность действия леворфанола.

Овсяноклеточный рак легких.Это новообразование, как и не­которые другие опухоли, выделяет АКТГ-подобный гормон, способ­ный вызывать синдром Кушипга с тяжелым метаболическим алкалозом, компенсаторной гиповентиляцпей и ступором. Мы ле­чили одного такого больного, у которого были выраженная оглу­шенность, спутаннсть сознания и гиповентиляция, а также асте­риксис и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы.

Влияние злокачественных опухолей на нервную систему на расстоянии.Эти паранеопластические синдромы могут привести к психическим нарушениям, включающим потерю памяти и демен-цию, но почти никогда не вызывают ступора или комы [387]. Одновременно с психическими изменениями могут возникать так­же два неврологических синдрома, а именно: синдром лимбпче-ского энцефалита и синдром дегенерации зрительного бугра.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатияотно­сится к вирусной инфекции, которая иногда может осложнять лпмфомы (см. ниже).