Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Нарушения общего кислотно-щелочного состояния




Читайте также:
  1. I. Государственный стандарт общего образования и его назначение
  2. VIII.4.1) Понятие частноправового правонарушения.
  3. Автомобильная дорога общего пользования
  4. Агрегатные состояния вещества.
  5. Агрегатные состояния и термодинамические фазы
  6. Адиабатические изменения состояния в атмосфере
  7. Административная ответственность. Виды административных наказаний. Исполнение постановлений по делам об административных правонарушениях.
  8. Акты гражданского состояния
  9. Акты гражданского состояния
  10. Алгоритм расчета общего индекса

Некоторые заболевания, вызывающие метаболическую кому, сопровождаются системным ацидозом и алкалозом, и сопутствую­щее изменение дыхания и кислотно-щелочноего состояния может дать важный ключ к определению ее причины (см. выше и


табл. 12). Однако из четырех типов нарушения общего кислотно-щелочного состояния (респираторный и метаболический ацидоз, респираторный и метаболический алкалоз) в качестве непосред­ственной причины ступора и комы с достаточным постоянством выступает только респираторный ацидоз. Возможно даже, что в развитии неврологической симптоматики при ацидозе такую же важную роль, как и он сам, играет сопутствующая гипоксия. Ме­таболический ацидоз — с терапевтической точки зрения непосред­ственно наиболее опасное из расстройств кислотно-щелочного со­стояния — сам по себе только редко вызывает кому. Обычно мета­болическому ацидозу сопутствует делирпй пли, самое большее, состояние, характеризующееся сочетанием спутанности сознания и оглушенности. Респираторный алкалоз по существу не вызывает симптоматики более тяжелой, чем некоторая эйфория или спутан­ность сознания. Поэтому, если у больных в состоянии ступора или комы с нарушениями кислотно-щелочного состояния нет ни рес­пираторного ацидоза, ни тяжелого и длительного метаболического ацидоза, маловероятно, что патология сознания вызвана имеющим­ся нарушением кислотно-шелочного состояния. Более вероятно, что причиной нарушений функции мозга является также метабо­лический дефект, ответственный за нарушение кислотно-щелочно­го состояния (например, уремия, печеночная энцефалопатия пли угнетение кровообращения, ведущее к лактат-ацпдозу).

Одна из причин, по которой нарушения общего кислотно-ще­лочного состояния часто не повреждают функции головного мозга, заключается в существовании физиологических механизмов, обес­печивающих стабильность церебрального кислотно-щелочного ба­ланса даже при значительных изменениях рН плазмы крови, как это видно по величине рН внеклеточной жидкости мозга и спинно­мозговой жидкости [329]. В этой защите мозга участвует несколько физиологических и биохимических механизмов. К ним относятся респираторная компенсация, изменения МК, установление ионных градиентов между кровью и головным мозгом и буферные свойства клеток нервной ткани. Эти гомеостатические защитные механизмы особенно хорошо срабатывают при метаболическом ацидозе, глав­ным образом посредством респираторной компенсации. Они менее эффективны при защите головного мозга от системных метаболи­ческого и респираторного алкалозов и практически неэффективны при респираторном ацидозе, так как в этом случае первичная па­тология дыхательной системы непосредственно нарушает механизм выведения углекислого газа. Posner, Plum полагают, что у боль­ных с нарушением кислотно-щелочного состояния величина рН спинномозговой жидкости коррелирует с неврологической симп­томатикой лучше, чем величина рН плазмы. Из их исследований видно, что у многих больных с тяжелым метаболическим ацидозом кома развивалась только после того, как вследствие недостаточ­ности компенсаторных механизмов наряду с ацидозом плазмы по­являлся и ацидоз головного мозга. К сожалению, при физиологи­чески нестабильных состояниях, к которым относятся нарушения




кислотно-щелочного состояния, клиническая ценность определения величины рН спинномозговой жидкости, полученной при пояс­ничном проколе, незначительна. Это объясняется тем, что спинно­мозговая жидкость обменивается с внеклеточной жидкостью го­ловного мозга относительно медленно и поэтому часто не отражает быстрых изменений рН мозга [328].



Ацидоз оказывает на нервную ткань выраженное биохимиче­ское [410, 477] и физиологическое [391, 409] действие. рН ткани влияет на ионизацию лекарственных препаратов и метаболитов, как и на скорость их диффузии через мембраны, в том числе че­рез мембраны гематоэнцефалического барьера. Кинетика многих биологических ферментов изменяется в зависимости от падения или повышения величины рН. Точные механизмы, посредством которых изменения значения рН вмешиваются в обмен веществ и функции головного мозга, далеки от окончательного выяснения, хотя и ацидоз, и аноксия, снижая значение рН клетки, тем самым препятствуют ее энергетическому метаболизму.

Среди клинических состояний, вызывающих системный ацидоз. тяжелый респираторный ацидоз приводит к угнетению живости реакции па окружающее и реакции пробуждения в сте­пени, которая достаточно четко коррелирует со степенью ацидоза. Как упоминалось выше, из-за легкой проницаемости углекислого газа через мембраны при респираторной недостаточности значение рН головного мозга и спинномозговой жидкости снижается про­порционально величине рН крови.

Чистый или смешанный метаболический ацидоз раз­вивается в результате нескольких причин, перечисленных в табл. 12.

Наличие или тяжесть неврологической симптоматики при ме­таболическом ацидозе зависят от нескольких факторов, в том чис­ле от природы системного метаболического нарушения, от того, влияет или не влияет падение уровня общего рН на рН головного мозга и спинномозговой жидкости, от скорости развития ацидоза и от аниона, вызывающего нарушение метаболизма. У больных с потерей гидрокарбоната натрия кишечником мы наблюдали ве­личину рН артериальной крови до 6,86 при отсутствии у них нев­рологической симптоматики [336]. Столь же низкие величины рН, не сопровождающиеся неврологической симптоматикой, описаны у спортсменов, у которых накопление молочной кислоты было ре­зультатом интенсивной мышечной работы.



Необходимо подчеркнуть несколько вопросов, касающихся неврологической дисфункции при нарушении кислотно-щелочного состояния. При диабетическом кетоацидозе или уремии ступор или кома развиваются поздно. При уремии, несмотря на наличие аци­доза плазмы крови, ацидоз ЦНС не возникает почти никогда [337],. и неврологическую симптоматику следует объяснять другими ме­ханизмами. При диабетическом кетоацидозе величина рН спинно­мозговой жидкости в тяжелых случаях в конце концов падает [336]. Однако имеющихся об этом феномене данных недостаточно


..для определения того, обусловлена ли диабетическая кома воз­действием на нервную систему главным образом ацидоза, гиперос-молярности [133] пли непосредственным влиянием на головной мозг тяжелого нарушения общего метаболизма углеводов. Послед­ний из упомянутых факторов представляется наиболее веро­ятным.

Почти все перечисленные в табл. 12 нарушения, связанные с метаболическим ацидозом, кроме потери гидрокарбоната натрия кишечником и мышечной работы, могут вызвать энцефалопатию, достаточно тяжелую, чтобы в итоге привести к развитию ступора, комы и в некоторых случаях судорог. Хотя это хорошо установле­но только для интоксикации салицилатами [174], кажется веро­ятным, что основным нейротоксическим механизмом при этих состояниях является скорее определенный метаболический фактор или нарушение метаболизма, чем изменение рН. Сказанное осо­бенно верно в отношении ацидоза, возникающего в результате экзогенных отравлений.

При всех видах метаболического ацидоза первым неврологи­ческим симптомом является гиперпноэ. К последующим проявле­ниям, не являющимся типичными, относятся заторможенность, сонливость и спутанность сознания, которые сопровождаются лег­ким диффузным повышением мышечного тонуса. В поздней ста­дии наблюдаются разгибательные подошвенные рефлексы. Если возникают глубокий ступор, кома или судороги, то они обычно появляются только в претерминальной стадии. Диагноз существен­но облегчается с помощью анамнестических сведений о существо­вании патологии метаболизма или употреблении лекарств.

Полезным клиническим ключом, позволяющим вскрыть нали­чие и понять возможную причину метаболического ацидоза или некоторых других электролитных нарушений, является оценка ионного дисбаланса (anion gap) на основании определения электролитов крови [106]. Расчет этого показателя основан на из­вестной электронейтральности плазмы, требующей существования равного числа анионов (отрицательных зарядов) и катионов (по­ложительных зарядов). Для практических целей принимается, что натрий и калий (или один натрий) составляют 95% катионов, в то время как наиболее распространенные и легко подсчитываемые анионы — хлорид и гидрокарбонат — вместе составляют только 85% от общей нормы. В результате имеет место ионный дисбаланс, который возникает за счет неизмеряемых электролитов и в норме составляет примерно 12±4 мэкв/л:

Na+ — (С1- + НС03-) =8—16 мэкв/л

Увеличение ионного дисбаланса обычно означает наличие невыяв-- ленного электролита, вызвавшего метаболический ацидоз, и тре­бует немедленного исследования с целью определения «потеряв­шегося аниона» путем расчетов и специфических проб.

Тяжелый метаболический ацидоз оказывает опасное угнетаю­щее действие на сердечно-сосудистую систему и требует коррек-


ции с помощью растворов, содержащих гидрокарбонат натрия. По мере повышения содержания в плазме гидрокарбоната в ней также растет Рсг2. Заряженный ион гидрокарбоната с трудом диффун­дирует через гематоэнцефалический барьер во внеклеточное про­странство головного мозга, но молекулы углекислого газа делают это легко, повышая тем самым концентрацию угольной кислоты и, по крайней мере, кратковременно снижая значение рН спинно­мозговой и внеклеточной жидкости мозга. Поэтому слишком быст­рая коррекция метаболического ацидоза хотя и повышает значение рН плазмы, может парадоксально временно снизить величину рН внеклеточной жидкости головного мозга, В этот .период иногда наблюдается кратковременное угнетение нервной системы, но оно не является ни глубоким, ни опасным, и его появление не требует срочной коррекции ацидоза плазмы.

Алкалоз вызывает только легкую энцефалопатию. Острый рес­пираторный алкалоз сужает церебральные артериолы и снижает мозговой кровоток. По мере снижения МК образование молочной кислоты возрастает, и независимо от того, является ли непосредственной причиной накопление молочной кислоты или уменьшение кровоснабжения, у больного может развиться спу­танность сознания, сопровождающаяся появлением медленных волн на ЭЭГ. Однако снижение МК кратковременно, и сомнитель­но, чтобы длительный респираторный алкалоз мог существенно повлиять на функции головного мозга, за исключением, может быть, тех редких случаев, когда для коррекции предсуществовав-шего респираторного ацидоза используется слишком энергичная и длительная гипервентиляция [361]. Из этого следует, что если ступор или кома наблюдаются на фоне респираторного алкалоза, необходимо искать причину, лежащую в основе этого алкалоза, например, сепсис, печеночную кому, инфаркт легкого, салицилиз.м или сердечно-легочную гипоксемию. Тяжелый метаболиче­ский алкалоз вызывает скорее состояние притупленной спу­танности сознания, чем ступор или кому. Механизм, с помощью которого алкалоз нарушает функции головного мозга, неизвестен, хотя у таких больных возникают значительные сдвиги значения рН спинномозговой жидкости в щелочную сторону. Респираторные механизмы с помощью гиповентиляции частично компенсируют метаболический алкалоз, но их применение чревато опасностью поражения нервной системы, так как гиповентиляция в этом слу­чае снижает Ро2 артериальной крови приблизительно до 50 мм рт. ст. Эта степень гипоксемии, вероятно, способствует возникно­вению симптомов нарушения психики при тяжелом метаболиче­ском алкалозе [329].


Дата добавления: 2015-01-19; просмотров: 28; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.013 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты