Первичные поражения нейронов и глии

К этой категории поражений относятся некоторые первичные нарушения ЦНС, вызванные различными или неизвестными при­чинами, на высшей точке развития которых возникают состояния ступора или комы. При большинстве первичных поражений ней­ронов и глии кома развивается только после периода тяжелой

демепщш. что и позволяет врачу поставить соответствующий диагноз. Иногда рассматриваемые ниже нарушения в ходе своего развития вызывают потерю сознания достаточно рано, так что они могут быть спутаны с другими описанными в этой книге па­тологическими состояниями. Поэтому краткое обсуждение их клинической картины и дифференциального диагноза, видимо, оправдано. Хотя некоторые из этих заболеваний вызываются со­ответствующими передающимися возбудителями (например, болезнь Крейтцфельда—Якоба, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия), их условно рассматривают отдельно от энцефалитов и острых токсических энцефалопатий в связи с ме­нее острым началом и не столь бурным течением.

Болезнь Крейтцфельда—Якоба

Болезнь Крейтцфельда—Якоба представляет собой подострое нарушение, вызывающее распространенную дегенерацию нейро­нов и спонгиоформпые патологические изменения в области нео-кортекса и мозжечка [359]. Заболевание вызывается агентом, пе­редающимся от больного организма здоровому, и шимпанзе, и морские свинки инфицируются, если им вводят ткань, взятую у больных. Описано, что заболевание передается от человека к че­ловеку при трансплантации роговицы или имплантации цере­бральных электродов [135].

Заболевание развивается обычно у лиц среднего возраста и клинически проявляется деменцией, в течение недель переходя­щей в состояние тяжелой оглушенности, ступора и, наконец, в полную ареактивность. Двигательная система поражается нерав­номерно, на ранних стадиях болезни наблюдается диффузная паратоническая ригидность с позой, характерной для декортика­ции, а позднее появляются разгибательные подошвенные рефлек­сы. На ранних стадиях миоклония появляется в начале какого-либо произвольного действия больного, позднее она возникает самопроизвольно. Могут наблюдаться генерализованные судоро­ги. Изменения ЭЭГ специфичны и характеризуются плоским, поч­ти изоэлектрическим фоном с накладывающимися синхронными периодическими острыми волнами [285]. Спинномозговая жид­кость обычно в норме. В конечной стадии заболевания все само­стоятельные движения прекращаются и больные остаются в со­стоянии комы до наступления смерти от интеркуррентной инфекции.

Диагностическое значение у больных среднего или пожилого возраста имеет появление подостро развивающейся деменции с миоклонпческими подергиваниями без признаков системной пато­логии. Хотя ранние симптомы можно расценить как проявления инволюционной депрессии, быстро становится явной органическая природа поражения. Подобная картина вызывается только тяже­лыми метаболическими поражениями (например, печеночной энцефалопатней или сифилисом ЦНС), однако эти заболевания имеют характерные биохимические и лабораторные признаки и

при них не возникает типичных, характерных для болезни Крейтцфельда—Якоба изменений на ЭЭГ.

Гистологическое исследование при болезни Крейтцфельда— Якоба обнаруживает широко распространенную дегенерацию ней­ронов новой коры и мозжечка, а также выраженный астроцитар-ный глиоз. Нейроны подкорковых узлов, ствола головного мозга и гиппокампа часто сохранены [201]. Заболевание, по-видимому, вызывается медленной вирусной инфекцией [199] и может пере­даваться шимпанзе путем введения ткани головного мозга, полу­ченной от больных, в мозг этих животных [138].

Адренолейкодистрофия (болезнь Шильдера)

Адренолейкодистрофия (АЛД) представляет собой подострое поражение белого вещества мозга, наследуемое по рецессивному, сцепленному с полом типу, возникающее у детей или подростков мужского пола и иногда приводящее к коме, возникающей через несколько дней или недель после начала болезни [375]. У боль­шинства больных с так называемой болезнью Шильдера факти­чески имела место адренолейкодистрофия. У других больных был,, вероятно, острый рассеянный склероз. Хотя у страдающих АЛД наблюдаются патологические изменения в надпочечниках и у многих из них возникает пигментация кожи и атрофия коры над­почечников, у большинства клинические признаки недостаточно­сти надпочечников отсутствуют. В надпочечниках, тестикулах и леммоцитах у них обнаружены специфические для этого состоя­ния цитоплазматические тельца включений. Поражение ЦНС характеризуется диффузной демиелинизацией с цитоплазматиче-скими включениями, похожими на включения в других органах. Причина поражения неизвестна, но Menkes, Corbo утверждают,, что основной ферментативный дефект может представлять собой нарушение моноуглеродной системы деградации, участвующей в метаболизме жирных кислот с длинными цепочками [261]. Moser с соавт. сообщают о патологически высокой концентрации жир­ных кислот с очень длинными цепочками в культуре фиброблас-тов кожи страдающих АЛД, что может быть использовано в ка­честве диагностического теста [276].

Симптомы поражения ЦНС могут возникать остро или посте­пенно, часто начинаясь с нарушений поведения, расстройств походки или потери зрения. У многих больных до наступления смерти развивается корковая слепота. Обычно наблюдаются судо­рожные припадки.

Следует предполагать диагноз АЛД, когда у мальчика или юноши развивается состояние подострой и прогрессирующей спу­танности сознания в сочетании с гиперпигментацией кожи и био­химическими признаками недостаточности надпочечников. Диаг­ноз может быть подтвержден биопсическим исследованием одного из нескольких органов, содержащих характерные цитоплазмати­ческие тельца включений. Биопсическое исследование головного мозга крайне ненадежно, так как признаки воспаления и актив-

ная демпелинизация являются многоочаговыми и могут в биопта-те отсутствовать. Schaumberg с соавт. обнаружили, что биопси-ческое исследование надпочечников является наиболее надежным тестом, независимо от того, имелись ли у больного признаки недо­статочности коры надпочечников [375]. Иногда позитивные ре­зультаты дает биопсическое исследование яичек и икроножного нерва. О ценности изучения фибробластов было сказано выше. Обычные лабораторные анализы при диагностике АЛД, как правило, не имеют значения. У многих больных биохимические признаки недостаточности коры надпочечников можно обнару­жить даже в том случае, когда ее клинические проявления отсутствуют. Содержание белка в спинномозговой жидкости обычно повышено и иногда повышено содержание гамма-глобу­линов. На ЭЭГ обычно наблюдается медленная активность с оча­говыми нарушениями в виде медленных и острых волн. При радионуклидном сканировании мозга иногда определяются обла­сти очаговой патологии. Если они сочетаются с признаками повы­шенного внутричерепного давления, обусловленного отеком головного мозга, то могут способствовать неправильному предпо­ложению об опухоли головного мозга. КТ-сканирование часто выявляет множественные области пониженной плотности белого вещества головного мозга. Патоморфологические изменения хоро­шо описаны Schaumberg с соавт. и характеризуются распростра­ненной демиелшшзацией белого вещества с мононуклеарной вос­палительной реакцией в одних областях и выраженным глиозом в других [375]. В областях демиелинизации во многих макрофагах имеются четкие цитоплазматические включения, патогпомонич-ные для АЛД.