Состояния острого делирия

Состояния делирия или спутанности сознания обычно пред­шествуют ступору или коме метаболического генеза и могут пред­ставлять затруднение при многих заболеваниях, описанных в этой главе или перечисленных в табл. 11. Кроме того, имеется группа заболеваний, вызывающих тяжелый и острый, обычно самостоя­тельно проходящий делирий, которые при отсутствии соответ­ствующего лечения могут стать фатальными. Так как эти состоя­ния не вызывают ступора или комы, они в других разделах этой книги не обсуждались, но они являются причиной острых изме­нений сознания, что часто вызывает у врача сомнения и неуве­ренность. Эти состояния перечислены в табл. 11 в рубрике «раз­ные заболевания» и разбираются в этом разделе. К ним относятся состояния абстпненции, связанной с отменой седативных препа­ратов или алкоголя, острые интоксикации лекарственными препа­ратами, например пропранололом [419] и дигиталисом [368], кото­рые, как обычно считают, не оказывают психотропного действия, интоксикации в результате применения широкого ряда психо-тропных препаратов и галлюциногенов [37, 156] и послеопераци­онные состояния [275]. Проблема лекарственной интоксикации возникает, вероятно, главным образом у больных пожилого воз­раста. Небольшое число лекарственных и патологических состоя­ний, упомянутых в табл. 11 и 17, не исчерпывают перечня весьма многочисленных причин острого развития делирия; эти таблицы включают только более обычные или более трудные для диагноза ситуации.

Хотя непосредственная причина нарушений при лекарствен­ных отравлениях или их отмене известна по определению, приво­дящие к развитию делирия биохимические нарушения остаются неясными, и при таких расстройствах, как например, послеопера­ционный делирий или делирий палаты интенсивной терапии, не­достаточно понятны ни непосредственная причина, ни патофизио­логические механизмы развития нарушений сознания.

Большинство этих состояний имеет сходную клиническую картину. Больной, ранее живо реагировавший на окружающее и правильно ориентированный (хотя часто имеющий признаки лег­кой деменцип), становится вдруг тревожным. Его эмоциональ­ность изменяется, и если раньше он был спокоен, то теперь у него отмечается возбудимость, боязливость или депрессивность и эмо­циональная лабильность. Ему труднее, чем раньше, оценивать окружающую обстановку; если он вступает в контакт, то при тщательном обследовании могут быть обнаружены легкие нару­шения познавательных функций. У большинства больных появ­ляется бессонница, параноидное состояние и нарушается пра­вильное восприятие как слуховых, так и зрительных раздражите-

лей [241]. Больные часто галлюцинируют. Обычно наблюдаются вегетативные расстройства в виде тахикардии, артериальной ги-дертензии, обильного потоотделения, расширенных зрачков и иногда гипертермии. (Повышение температуры тела никогда не следует интерпретировать просто как результат делирия, пока при тщательном обследовании не будет исключена инфекция, которая может самостоятельно привести к возникновению дели-рия.) При яркой форме делирия у больного появляется тремор, крайнее беспокойство и часто боязливость; могут наблюдаться аетериксис и многоочаговая миоклония. Многие больные полно­стью дезориентированы в окружающей обстановке, но подробно описывают свои ложные впечатления. Если делирий протекает в тяжелой форме, то больные настолько беспокойны, что не могут лежать спокойно, и так как они бьются и мечутся в постели, то могут повредить область недавнего оперативного вмешательства и создать дополнительную нагрузку на угнетенную сердечно­сосудистую систему. Такие больные настолько рассеянны, что определение познавательных функций у них невозможно. Они в одинаковой степени могут беседовать и с врачом, и с вообра­жаемыми лицами. Речь больного в этом состоянии может быть настолько нарушенной, что даже когда он отвечает на вопрос правильно, понять его невозможно. При отсутствии лечения агитированный делирий может привести к истощению п даже к смерти. Однако смертность даже при наиболее тяжелом алко­гольном делирий, при условии соответствующей терапии, не так велика.

Алкогольный делприй.Алкогольный делирий является наибо­лее обычной из форм делирия с острым и ярким течением [172, 373]. Хотя это заболевание вызывается отменой алкоголя и обыч­но развивается после полного прекращения его потребления, он может возникнуть и у лиц, еще употребляющих алкоголь в не­больших количествах [429]. Сходную клиническую симптоматику может вызвать и отмена барбитуратов или других седатпвных препаратов, и в последнем случае имеется также тенденция к возникновению генерализованных судорог. Особенно озадачивают ьрача больные, поступившие в больницу для плановой хирурги­ческой операции в тех случаях, когда не известно о том, что они страдают алкоголизмом, и делирий развивается во время пред­операционной обработки или сразу после операции. Считалось, что в развитии алкогольного делирия играют роль различные биохимические нарушения, в том числе гипомагнезиемия и гипо-калпемия, но его точная причина не установлена [280, 429, 433]. Обычно заболевание развивается в течение менее недели. Если проводится лечение седативными препаратами и адекватная под­держивающая терапия, то большинство больных полностью выздоравливают, хотя летальность, как свидетельствуют различ­ные источники, колеблется от 2 до 15% [416]. Большая часть смер­тельных исходов обусловлена, вероятно, другими осложнениями алкоголизма, например, недостаточностью функции печени.

Послеоперационный делирий.В практике хирургов послеопе­рационный делирий является одним из наиболее ярких и опасных осложнений. Morse, Litin за 6 мес наблюдали в клинике Мейо 60 больных с послеоперационным делирием [274, 275]. Он развил­ся у 0,5% больных, но диагностированы были только наиболее яркие делириозные состояния. Ни в одном случае точной причи­ны этого нарушения установлено не было, хотя некоторые способствовавшие его возникновению факторы и упоминались. В 22% случаев делирий развился после хирургического вмеша­тельства на открытом сердце и мог быть обусловлен эмболизаци-ей головного мозга. В 37% случаев ему предшествовали ортопе­дические операции; эмболия (жировая) могла играть роль в его развитии и у этих больных. К факторам, ускоряющим развитие делирия, относили инфекцию, кровотечение, боль и психический стресс, по их наличие могло быть точно установлено только у 22% больных.

Клиническая картина напоминала описанную выше. Продол­жительность делирия колебалась от 2 до 50 дней, но более чем у половины больных он продолжался не более 7 дней. Больных лечили седативными препаратами, и большинство из них полно­стью выздоровели. Один больной умер.

Сравнение потенциальных этиологических факторов у упомя­нутых 60 больных и у больных, подвергавшихся аналогичным операциям, у которых делирий не развился, показало, что боль­шинство наблюдаемых с послеоперационным делирием либо были в возрасте старше 60 лет, либо у них отмечали анемию, азоте­мию, инфекции пли сердечную недостаточность. У некоторых больных в состоянии делирия имела место лекарственная, но чаще — алкогольная абстиненция. К возникновению послеопера­ционного делирия с большей вероятностью приводили длитель­ные хирургические вмешательства и экстренные операции, какую-то роль, по-видимому, играли и послеоперационные ослож­нения, например, кровотечения. У больных с послеоперационным делирием в анамнезе с большей долей вероятности отмечаются алкоголизм, депрессия или другие психические расстройства.

Деллрий палат интенсивной терапии.Острый делирий часто наступает у больных, госпитализированных в палаты интенсив­ной терапии. Большинство таких больных находятся в послеопе­рационном периоде, и в возникновении делирия, несомненно, играют роль все факторы, относящиеся к категории послеопера­ционных осложнений. Однако Wilson обнаружил, что послеопе­рационный делирий в палате итенсивной терапии без окон встре­чается более чем вдвое чаще, чем у больных, помещенных в па­лату с окнами [457]. Этот автор пришел к выводу, что одной из причин послеоперационного делирия является сенсорная изоля­ция. Эти данные подчеркивают значение стимулирующего влия­ния окружающей обстановки, которое больным с потенциальной опасностью развития спутанности сознания облегчает самоориен­тировку.

Делирий, вызванный лекарственными препаратами.Причиной острого делирия может быть огромное число как разрешенных для применения, так и запрещенных лекарственных препаратов. Некоторые из них перечислены в табл. 11 и 17, хотя приведенный в них список далеко не полон. Любого больного, особенно в пожи­лом возрасте, у которого развивается острый делирий неясного генеза, следует рассматривать как больного с лекарственной интоксикацией до установления другой причины. Кроме поддер­живающей терапии, назначаемой во время делирия, все лекар­ства, если они не являются жизненно необходимыми, должны быть отменены, пока не будет установлено, что они не играют роли в возникновении у больного состояния спутанности созна­ния.