ЦИТОЛОГИЯ РАН И ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран От целесо­образности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживле­ния раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса Этому может способствовать изучение цитологии ран как показате­ля процесса ее заживления

В 1913 г Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого от­деляемого Этот метод получил распространение после опубликования М П Покровской и М С Макаровым в 1942 г монографии " Цитология раневого экссудата как показатель процесса за­живления раны " Авторы, по предложению Н Н Бурденко, поставили перед собой цель найти методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в следующем предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать На стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков В процессе нанесе­ния отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла при­ходит в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности. Затем рекомендуется маз­ки - отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на 15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков - отпе­чатков осуществляется по методу Романовского- Гимза и по Граму (для выявления микроорга­низмов).

М.Ф. Камаевым (1970)предложенметод поверхностной биопсии, который заключается во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля. Полученный ма­териал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем, фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто- фиброзного) слоя раны,

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО -ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше данных о течении реге­неративного процесса в ране.Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосу­дистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроорганизмов, попавших в рану. Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции ор­ганизма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на ранних ста­диях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулент­ности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорга­низмов, переваривание которых не доходит до конца.Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьше­нию интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной ин­фекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте ранения гноя нет, лишь есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхрома-тозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указы­вают на активизацию вирулентной микрофлоры.

Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморф-ноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятсяполибласты, гистиоци-ты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число по-либластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры.На­личие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больно­го. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляция­ми.Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а мас­совое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клет­ки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находится в ране­вом экссудате.Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, агигантских многоядерных клеток на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры).Нахо­ждение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на опре­деленные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующиепериоды и фазы раневого процесса:

• I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин.

• II. Дегенеративно- воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цито­грамм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одно­ядерные клетки.

• III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней):

Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лей­коцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения);

Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появ­ление клеток типа фибробластов и макрофагов. М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) вдинамике раневого процесса прослеживаюттри

основных периода:

• 1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспале­ние;

• 2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной тка­ни, которая выполняет рану;

• 3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последне­го.

При цитологическом исследовании мазков В.Т. Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характермикрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.}, степеньфагоцитоза (завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число. Микро­организмы автор учитывал методом "плюсов" : "+'"- единичные колонии в поле зрения, "++"-часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат, "++++"-густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+) соответство-

1 3 Цитология ран и гнойного экссудата

вал 10 клеткам обнаруженным в поле зрения Учитывая остальные клеточные элементы экс­судата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения

Для унифицирования методики подсчета клеточных элементов в цитограмме раневого экссудата Л И Абаскулиева (1962) предлагает обследовать мазки по специальной схеме

Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса зажив­ления гнойных ран лица и шеи дал В И Польский и соавт (1965) Они впервые привели коли­чественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран

Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно- ли­цевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление спущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и мо­ноциты Среди соединительнотканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцити-рованными микробами, эритроцитами и обрывками лейкоцитовЧерез сутки после операцииколичество слущенных эпителиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усили­вались дегенеративные процессы Количество лимфоцитов увеличивалось, по-прежнему абсо­лютное их большинство составляли малые лимфоциты Количество макрофагов увеличи­валосьНа 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпите­лиальных клеток Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов зна­чительно превышало число неизмененных Бактериальная обсемененность резко снижалась по

Рис. 1.3.1. Скопление микроорганизмов во­круг лейкоцитов у больного с одонтоген. ным абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.

Рис. 1.3.2. Наличие микроорганизмов в ра­невых отпечатках больного флегмоной. Макрофаг в состоянии фагоцитоза.