РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

•

Прежде чем перейти к подробному рассмотрению рентгенографии костей лицевого чере­па, необходимо кратко напомнить анатомические особенностиэтого отдела.

Верхнечелюстная кость - парная Обе кости соединяются срединным швом Различают тело и 4 отростка: лобный, скуловой, нёбный и альвеолярный. Внутри тела кости располагается верхнечелюстная пазуха В последней различают следующие стенки: верхнюю, передне- и заднелатеральную, медиальную и нижнюю Все стенки представляют собой дубликатуру двух костных пластинок: внутренней поверхности пазухи, покрытой слизистой оболочкой и соответ­ствующей поверхности тела верхней челюсти.

Нёбная кость участвует в образовании стенок полости рта, носа. глазниц и крыловидной ямки Состоит из двух пластин - горизонтальной и вертикальной, которые расположены под прямым углом друг к другу Горизонтальные пластинки обеих костей соединяются друг с дру­гом, а также с небными отростками верхнечелюстной кости и образуют задний отдел твердого неба Задние края их свободны и ограничивают снизу хоаны. Вертикальная пластинка участву­ет в образовании заднего отдела боковой стенки полости носа и прилегает к костям глазницы, к телу клиновидной кости и к крылу сошника.

Сошник - плоская ромбовидная пластинка, образующая задне- нижний отдел носовой перегородки Верхний край входит в клиновидную кость, нижний - соединяется с носовыми от­ростками верхнечелюстных и нёбных костей, продолжаясь в хрящевую перегородку носа, пе­редний край - соединяется с перпендикулярной пластиной решетчатой кости, задний край сво­боден и разделяет заднее отверстие полости носа на хоаны.

Носовые кости - парные, четырехугольной формы. Соединяются в межносовом шве, образуя корень и спинку носа. Форма носовых костей вариабельна.

Скуловая кость -.парная, имеет неправильную четырехугольную форму. Представлена телом и двумя отростками лобно- клиновидного и височного.

Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну кость. Представлена горизонтальной частью (тело) и двумя вертикальными частями (ветви). Различают следующие отростки: альвеолярный, венечный и мыщелковый.

Подъязычная кость - непарная, в виде подковы, находится в толще мягких тканей под телом языка, в ней различают тело, большие и малые рога.

Височно- нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов, нижнечелюстной ямки, суставного бугорка, головки нижней челюсти и мыщелкового отростка, суставного диска, суставной капсулы и нижнечелюстных суставных связок.

___________________1.ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО___________________

В современной стоматологии широко применяются различные методы рентгенодиагно­стики. Основной методикой рентгенологического исследования в хирургической стоматологии является рентгенография. В последнее время разработаны и внедрены в практику новые ме­тоды рентгенологического исследования зубов и челюстей - панорамная томография, теле­рентгенография, рентгенокинематография и другие методы, которые позволяют по новому представить рентгенологическую характеристику большинства стоматологических заболеваний. Прежде чем перейти к рассмотрению рентгенографических методов исследований, хочу на­помнить о тех изменениях, которые могут происходить в костной ткани при различных патоло­гических процессах и как они проявляются рентгенологически.

Рис. 1.5.1. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти.

Остеосклероз - перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, деформацией и уменьшением костно- мозговых полостей, вплоть до полного их исчезновения; рентгенологически проявляет­ся появление участков уплотнения кости.

Остеопороз (синоним : разрежение кости, рарефикация кости) - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, частичным или полным рассасыванием части этих элементов, рентге­нологически проявляется появлением очагов разрежения, "просветления" кости.

1.5. Рентгенологическое исследование

Остеопороз бывает возрастной (при старении, обычно после 50-60 лет), гормональный, пос-гтравматический (развивается через 10-20 дней после травмы), местный или общий, регио-нарный или системный, врожденный или приобретенный (остеомиелит, опухоли и т.д.).

Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью. Рентгенологически проявляется появлением участков "затемнения" в костной ткани.

Рис. 1.5.2. Рентгенограмма придаточных полостей носа.

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЬЮ - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки в свою очередь подразделяются на контактные и на снимки, сделанные вприкус.Контактные снимки - это когда пленка, завер­нутая в черную и вощенную бумагу, прижимается к слизистой оболочке внутренней поверх­ности альвеолярного отростка челюсти.Снимки, сделанные вприкус - пленка зажимается между зубами верхней и нижней челюсти. Экстраоральная рентгенография чаще проводится для съемки нижней челюсти, костей лица, височно- нижнечелюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости, костей черепа и слюнных желез.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой (правая и левая) и акси­альной (передняя и задняя) проекциях определяются обе верхняя и нижняя челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта (рис. 1.5.1-1.5.8). Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специальные прицельные снимки.Прицельная рентгенография производится интра- w экстраррально.Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного неба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с плен­кой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих огра­ниченных участков верхней w нижней челюстей, периодонта и зубов.Экстраоральные снимкипроизводятся для изучения структуры костей челюстно- лицевого скелета.

В последние годы находит применение в стоматологии метод стереорентгенографии Ю.Д. Гершуни (1991).

Предложена следующая методика получения и просмотрастереолар рентгенограмм. Вы­полняют две рентгенограммы мягких тканей или костей лица исследуемой области не меняя положения головы пациента из крайних положений стереобазиса путем последовательного пе-

Рис. 1.5.3. Рентгенограмма скуловых костей.

1 5 Рентгенологическое исследование

ремещения рентгеновской трубки При фокусном расстоянии 200 мм, величина стереобазиса будет равна 50 мм , т е величина смещения трубки от центральной плоскости съемки равна 25 мм в одну и другую стороны Добиваться абсолютной точности нет необходимости, т к это не дает существенного искажения снимаемого объекта

Рис. 1.5.4. Пантомограмма нижней челюсти.

Рис. 1.5.5. Боковая рентгенограмма нижней челюсти.

Экспонированные в одном режиме пленки одновременно проявляют и фиксиру­ют, что важно для получения стереоэффекта Сухие рентгенограммы маркируют и обрезают таким образом, чтобы ширина рентгенограмм была 40-50 мм и расстояние от центральной точки снимаемого объекта до боковых и ниж­них краев на обеих рентгенограммах были одинаковыми Центральная точка снимка должна отстоять от нижнего края пленки на 22 мм , что связано с конструкцией стереоскопа Затем рентгенограммы устанавливают в двух­створчатую рамку размеры которой соответ­ствуют кассетоприемнику стереоскопа Рамку

изготавливают из ватманской бумаги жести или пластмассы Рентгенограммы симметрично устанавливают в рамке так, чтобы расстояние между центральными или одинаковыми фраг­ментами изображения были равны 40-45 мм Отдельное положение рентгенограмм устанавли­вают путем перемещения их в рамке, находящейся в стереоскопе В положении, когда наблю­дается максимальный стереоэффект, рамку извлекают из кассетодержателя и фиксируют в рамке бумагосшивателем или другим путем В таком состоянии стереопара готова для просмо­тра и хранения Рассматривают стереопары в "Стереоскопе - 3" или аналогичных стандартных стереоскопах, имеющихся в розничной продаже (Ю Д Гершуни, 1991)

Верхняя челюсть в прямой передней обзорной проекции прослеживается от под­глазничного края до альвеолярного отростка Она проекционно укорочена В латеральных от­делах тела верхней челюсти ограничено четким вогнутым контуром, плавно переходящим кна­ружи и кверху в скуловую кость Над костным небом срединно располагается носовая полость, а латерально в телах верхнечелюстных костей - одноименные пазухи В носоподбородочной проекции искажения тела верхней челюсти меньше, чем в передней обзорной

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Рис. 1.5.7. Рентгенограмма больших коренных зубов нижней челюсти.

Рис. 1.5.6. Рентгенограмма фронтальных зубов верхней челюсти.

В боковой проекции правая и левая верхнечелюстные кости проекционно суммиру­ются Костное небо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднею отдела альвеолярного отростка верхней челюсти На этом уровне она раздваивается Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном носовой полости, а вторая дугооб­разно отклоняющаяся книзу, образована сводом ротовой полости Альвеолы и зубы четко дифференцируются вследствие суммации

Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной подбороч-ной укладке Центральный рентгеновский луч направляется сверху вниз на кончик носа под уг­лом к пленке 75° открытым кпереди

Костное нёбо на интраоральной рентгенограмме определяется в виде неправильного прямоугольника с передним закругленным контуром Задний контур его не изображается из-за невозможности ввести пленку в полость рта на необходимую глубину Передний и боковой кон­туры костного неба окаймлены альвеолярной дугой с расположенными на ней зубами Струюу-ра костного неба мелкопетлистая, с овальной или круглой формой, альвеолярными лакунами размером 3-5 мм, расположенными у резцов в толще губчатого вещества В сагиттальной плос­кости прослеживается срединный небный шов Резцовое отверстие дает просветление оваль­ной формы, продолжающееся в узкий щелевидный резцовый канал, расположенный парал­лельно или под углом срединному небному швуПри проекционном совпадении резцового отверстия с верхушкой корня резца оно напоминает гранулему. В отличии от грануле­мы, резцовое отверстие, проецирующееся на корень зуба, проекционно перемещается относительно его корня на повторных рентгенограммах, произведенных с изменением центрирования пучка лучей. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены.

Нижнюю челюсть также исследуют на обзорных и прицельных рентгенограммах Наоб­зорных рентгенограммах костей лица в прямой передней и косо- лобной проекции тело нижней челюсти проецируется в виде неправильного четырехугольника с выпуклым нижним контуром, переходящим в области угла в ее ветви Основание нижней челюсти представлено четкой широкой (до 2-4 мм ) полоской кортикального слоя Верхний контур обусловлен альвео­лярной дугой нижней челюсти и заканчивается альвеолами с расположенными в ней зубами На рентгенограмме в носо- подбородочной проекции хорошо определяются впадины и головка височно- нижнечелюстного сустава с расположенными между ними суставными щелями, а так­же шейки нижней челюсти, что дает возможность их оценить в сравнении Венечный и мыщел-ковые отростки проекционно совпадают в носо- лобной проекции

На рентгенограмме в аксиальной проекции нижняя челюсть проецируется на сред­нюю черепную ямку и дает выпуклую подковообразной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентированными овалами головки нижней челюсти Венечные отростки выявля­ются в виде треугольных остроконечных образований кнутри от мыщелковых

На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти определяются те же дета­ли, что и на обзорной, но без значительного проекционного наслоения Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вырезкой Передний отдел тела, ориентированный ортоградно по

1 5 Рентг ологическое исследование

ходу центрального луча, образует просветление овальной формы с четкими интенсивными кон­турами Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрослого 3-4 мм

Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премо-ляров, медиальное перекрыта противоположной стороной ее тела Структура губчатого ве­щества широпетлистая В теле и нижней части ветви прослеживается нижнечелюстной канал -линейное просветление с плотными стенками В месте перехода тела в ветвь расположен ду­гообразный или тупой угол нижней челюсти Венечный отросток четко контурируется. верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже - с бугром верхней челюсти, а мыщелковый - с изображением шейных позвонков

Рис. 1.5.8. Боковая рентгенограмма нижней челюсти у детей разного возраста:

а) 6-ти лет: б) 7-ми лет; в) 8-ми лет; г) 10-ти лет; д) 11-ти лет; е) 12-ти лет

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

В настоящее время известно много рентгенологических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава. Наиболее известными являются: рентгенограмма по Шюллеру, по Пордесу, модификация Парма.Рентгенографическое исследование височно- нижнече­люстного сустава по Шюллеру проводят на стационарных рентгеновских аппаратах в поло­жении лежа (на животе или на боку), сагиттальная плоскость головы находится параллельно плоскости стола, а центральный луч направлен каудально под углом 25-30°.Рентгенография по Пордесу производится в положении сидя на дентальном аппарате. Кассета фиксируется рукой больного на стороне исследуемого сустава. Центральный луч направляется перпендику­лярно к кассете с противоположной стороны на 3 см. впереди от козелка уха.Модификация Парма заключается в том, что он предложил максимально уменьшить расстояние от анода трубки до кожи путем подведения трубки как возможно ближе к суставу противоположной сто­роны, что создает значительное проекционное увеличение элементов исследуемого сустава. Рентгенограммы по Парма и в модификациях можно проводить в положении "максимально от­крытый рот". Для исследования сустава в прямой позиции необходимо использовать рентгенс-нимок черепа в прямой передней лобно- носовой проекции.

На прицельной рентгенограмме височно- нижнечелюстного сустава в боковой про­екции четко определяется дно суставной впадины. Кпереди от нее располагается суставной бу­горок височной кости, продолжающийся в основание скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уплощенного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти. Головка покрыта тонким корковым слоем, который значительно утолщается в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соответственно углублению дна суставной впадины.

В диагностике заболеваний костей лицевого скелета значительное место отводится рент­генологическому методу исследования.

Периодонтит - воспаление тканей периодонта. Гранулирующий периодонтит пред­ставляет собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. При гранулирующем периодонтите на внутриротовых рентгенограммах (независимо от степени об­острения) в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с неров­ными и нечеткими контурами. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня зуба. Де­струкция костной ткани может распространяться на альвеолы соседних зубов. Периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани без четких гра­ниц. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматиче­ский, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведенного патогисто-логического исследования удаленных тканей.

Гранулематозный периодонтит (гранулема) длительное время протекает бессимп-томно. На внутриротовых рентгеновских снимках у верхушки корня зуба обнаруживается очаг деструкции округлой формы с четкими ровными контурами. Верхушки корней зубов, обращен­ных в гранулему, нередко резорбированы. Различают следующие виды гранулем: межкорне­вые, апикальные (верхушечные), апиколатеральные и латеральные (боковые). У детей в пери­од формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах эти места могут быть ошибочно приняты за гранулему, особенно, если в коронковой части зуба обнаруживается кариозная по­лость.

При гранулемах замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зу­бах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии несформированной верхушки ко­рень тонкий, с широким каналом, расширяющимся к ростковой зоне. Последняя определяется у верхушки корня в виде очага просветления, окруженного четкой замыкающей пластинкой.

Фиброзный периодонтит по существу является исходом острого воспалительного про­цесса. На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большом протяжении расширена, местами суживается. Если периодонтит в результате воспаления подвергся осси-фикации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует.

Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникновению острого периостита челюстей. По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от пе­риодонтита, а при хроническом течении может давать рентгенологические изменения. На ниж­ней челюсти возникает муфтообразное плотное малоболезненное утолщение. Поверхность ее гладкая, границы нечеткие. На рентгенограммах вприкус обнаруживается мягкотканная тень инфильтрированной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по на­ружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусферического костного об­разования, уступающего по интенсивности структуре кортикального вещества челюсти. Рентге­нологически характеризуется очагом остеопороза костной ткани с довольно четкими границами,

зо

1 5 Рентгенологическое исследование

что напоминает радикулярную кисту, но в отличии от нее периодонтальная щель зубов, распо­ложенных в зоне поражения, не изменена.

Одонтогенный остеомиелит. Рентгенологически острый одонтогенный остеомиелит челюсти отличить от периостита невозможно, т>к. явления деструкции еще отчетливо не выра­жены. Некроз кости наступает на 3-4 -е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2-3-й недели. Изменения в челюсти про­являются нечеткостью структуры, а в дальнейшем появляются очаги остеолиза и некроза. В подострую фазу постепенно вокруг них возникает зона склеротического отграничения, отчетли­вее выраженная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5-6 недель, а в нижней - 6-7 не­дель рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие костные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края секвестров неровные, зазубренные. Между ними и жизнеспособной костной тканью выявляется зона просветления, обусловленная гноем и грануляциями. В хроническую фазу по мере развития склероза формируются секве-стральные полости. Вокруг них на нижней челюсти, в результате поднадкостничного костеобра-зования, формируется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рентгенограмме. На верхней челюсти секвестральная капсула не образуется. Регенерация кости выражена значи­тельно слабее, чем на нижней.

Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся секвестров за­вершается репаративными процессами. После секвестрэктомии рентгенологический контроль необходим для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости

Посттравматический остеомиелит. По своим морфологическим и рентгенологическим проявлениям он всегда является хроническим заболеванием. Наиболее ранние признаки посттравматического остеомиелита могут быть обнаружены через 8-10 дней от начала клини­ческого проявления (Рабухина НА., 1974). По данным автора, клинико- рентгенологические расхождения встречаются в 15-20% всех случаев посттравматического остеомиелита. Первый симптом, который настораживает врача хирурга - стоматолога - это отсутствие тенденции к су­жению линии перелома и даже, напротив, увеличение ее. Контуры костных фрагментов станов­ятся неровными и приобретают нечеткость границ. При прогрессировании процесса в краевых отделах отломков появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются и превращаются в участки деструкции. Сек­вестры при посттравматическом остеомиелите имеют двоякое происхождение. С одной сторо­ны, это некротизирующиеся мелкие осколки, которые часто образуются между большими фрагментами, с другой - некротизирующиеся зоны краевых участков коечных фрагментов (Рабухина Н.А,1974). Характерным рентгенологическим симптомом секвестра является значи­тельно большая интенсивность тени по сравнению с плотностью здоровой кости челюсти.

Клинико- рентгенологический анализ при посттравматическом остеомиелите нижней че­люсти позволил различать : ограниченные и диффузные гнойно- деструктивные процессы в кости без консолидации и при консолидации отломков.

Ввиду своеобразия строения нижней челюсти, по мнению Н.А. Рабухиной (1974), при посттравматическом остеомиелите в кости чаще образуются губчатые секвестры, а кортикаль­ные бывают лишь при некротизации участка кости вблизи основания челюсти или компактной стенки лунки. Это обстоятельство значительно затрудняет диагностику, т.к. губчатые секвестры распознаются значительно труднее, чем кортикальные.

Перикоронит. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции зуб мудрости вы­является в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим зубам. Он мо­жет быть наклонен коронкой вперед (упирается в зуб, стоящий впереди) или назад (упирается в передний край ветви нижней челюсти). При строго вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обострениях на рентгеновском снимке в боковой проекции можно об­наружить резорбцию костной ткани между вторым и третьим молярами или позади коронки зуба мудрости в переднем крае ветви нижней челюсти. Указанные изменения наряду с характерной клинической симптоматикой позволяют установить диагноз с максимальной достоверностью. Рентгенологически важно обнаружить изменения в твердых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку зуба мудрости с дистальной стороны.

По мнению Harniseh (1961) расширение перикоронарного пространства с дистальной сто­роны коронки зуба мудрости до 2 мм является физиологической нормой.

Одонтогенный гайморит Для изучения заболеваний гайморовой полости и выявления причинной связи между заболеванием верхнечелюстных пазух и зубов применяются как интра-оральные, так экстраоральные снимки. Интраоральный снимок производят не только с больной стороны, но и для сравнения гайморовой полости и со здоровой стороны. По нашему мнению из всех укладок, применяемых для придаточных полостей носа, наиболее целесообразной яв­ляется передняя носо- подбородочная проекция. Воспалительные процессы создают рентге-

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

•алогическую картину or легкого завуалирования до полного исчезновения лучелроницаемости. :слм во время операции удаления зуба корень проталкивается в верхнечелюстную пазуху, то а экстраоральных рентгенснимках обнаружить его не всегда удается. Для его выявления про-зводят внутриротовой контактный снимок.

Переломы. Переломы скуловой кости и дуги выявляются на рентгенограммах в 6о-овой, передней полуаксиальной и носо- подбородочной проекциях. Линия перелома скуловой ости определяется нарушением целостности костной ткани в подглазничной области, по ску-о- верхнечелюстному и лобно- скуловому шву, в области височного отростка скуловой кости. ровоизлияние в верхнечелюстную пазуху вызывает ее затемнение (чаще гомогенное ) на ентгенограмме, а эмфизема глазницы - очаги просветления в разных ее участках (чаще над пазным яблоком).

Перелом скуловой дуги рентгенологически выявляется в полуаксиальной и аксиальной роекциях и характеризуется наличием двух костных отломков (скулового отростка височной ости и височного отростка скуловой кости) смещенных в сторону подвисочной ямки.

Переломы верхней челюсти рентгенологически выявляются в прямой передней, пе-

•едней полуаксиальной и носоподбородочной проекциях.При первом типе перелома верхней елюсти по классификации Ле-Фор (перелом Герена) линия перелома проходит у основания кулового отростка и на протяжении всего альвеолярного отростка верхней челюсти.При вто-юм типе перелома линия нарушения целостности костной ткани проходит по скуло- верхнече-иостному шву со смещением верхнечелюстной кости в подглазничном крае. В случае односто-юннего перелома верхней челюсти имеется расхождение нёбного шва. Кровоизлияние в верх-ючелюстную пазуху вызывает ее гомогенное затемнение.При третьем типе перелома об­разуется костный фрагмент, состоящий из верхней челюсти вместе со скуловыми костями. Не-'едко переломы верхнечелюстных костей проходят неодинаково с разных сторон (по II типу с щной стороны и по III типу с другой). Могут наблюдаться переломы только одной верхнече-|юстной кости при сохранении целостности другой. Возможен перелом только лишь альвео-|ярного отростка верхней челюсти, без повреждения верхнечелюстной пазухи.

Переломы костей носа встречаются при переломах верхней челюсти и глазницы. Рент-енологически их можно выявить в боковой проекции в виде единичных или множественных пе-

•еломов со смещением и без смещения отломков

Рентгенологическипереломы глазницы определяются в передней прямой, полуакси-|льной (верхняя и нижняя стенки глазницы, верхняя глазничная щель) и боковой проекциях верхняя и нижняя стенки).

Переломы нижней челюсти выявляются на внутриротовых, обзорных и боковых рент-енологических снимках. Характеризуются нарушением целостности(непрерывности) костной

•кани челюсти со смещением или без смещения отломков в различных ее отделах, с наличием 1ли без наличия зуба в линии перелома. При переломах в области тела нижней челюсти линии ювреждения наружного и внутреннего коркового вещества могут не совпадать между собой, ito выявляется на боковых рентгенограммах (симптомраздвоения). Это создает ложное впе-<атление о наличии у больного оскольчатого перелома.

Рентгенологическое исследование височно- нижнечелюстного сустава позволяет эпределить:

- изменение ширины и формы суставной щели (сужение наблюдается при хронических артритах, артрозах, фиброзных анкилозах, при патологии прикуса, отсутствие суставной щели -1ри костном анкилозе, расширение щели - при остром артрите);

- изменение со стороны суставных отделов костей (изменение форм и размеров головки ^aблюдaeтcя при хроническом артрите и артрозе, врожденных аномалиях развития - синдром 1 1 II жаберных дуг, гипоплазии и аплазии, при вторичных деформирующих остеоартрозах);

- состояние мягких тканей, окружающих сустав и ветвь нижней челюсти ;оссифицирующий миозит).