Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность

Уже широко обсуждалось, хорошо ли обоснована нынешняя рекомендация снижать САД ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Было показано, что некоторые анализы недавних исследований, изучающих возможность достижения такой низкой величины АД, связаны скорее с увеличенным, чем уменьшенным риском сердечно-сосудистых результатов [113 115] – post hoc с известными ограничениями. Также было признано, что пересмотр всех исследований антигипертензивных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца имеет противоречащие данные о присутствии, или

об отсутствии, пользы снижения САД ниже 130 мм рт.ст. [71]. Пока более надежных данных не предоставлено новыми исследованиями, кажется разумным снижать САД к диапазону 130–139 мм рт.ст. у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Должна быть указан недостаток значительного уменьшения сердечной недостаточности с

сохраненной систолической функцией в исследовании I-PRESERVE [259]. Хотя этот тип сердечной недостаточности чаще всего связан с гипертензией, в I-PRESERVE рандомизация к антагонисту рецептора ангиотензина, ирбесартану, или к плацебо у более 4000 пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка больше 0.45 (88% которых имели а анамнезе

гипертензию) не показала различий в первичной конечной точке смерти от любой причины или госпитализации по сердечно-сосудистой причине, так же как во вторичных исходах сложных событий сердечной недостаточности. И это несмотря на 3.5/2.0 мм рт.ст. САД/ДАД различия в пользу ирбесартана. Отрицательные результаты I-PRESERVE, однако, должны быть отмечены в контексте сложного дизайна исследования, в котором поддерживался фон интенсивной антигипертензивной терапии, включая 25%

ингибиторов АПФ (39% во время исследования), и исходное АД было только 136/79 мм рт.ст., таким образом, далее усилив вопрос, имеет ли пользу снижение САД значительно ниже 140 мм рт.ст. Надо

отметить, что 59% пациентов I- PRESERVE были на антиагрегантах, 19% на пероральных антикоагулянтах,

и 30% на липидснижающих препаратах.

Эффективность антагонистов рецептора ангиотензина в предупреждении сердечной недостаточности возникла при обсуждении результатов исследований TRANSCEND [108] и PROFESS [91]. В обоих этих плацебо-контролируемых исследованиях, рандомизированных к телмисартану, не уменьшалась частота госпитализации при сердечной недостаточности ниже, чем в плацебо. В ONTARGET [191] число

госпитализаций при сердечной недостаточности было ниже (хотя незначительно) с рамиприлом, чем с телмисартаном. Однако, риск сердечной недостаточности во всех этих исследования был скорее низок, и категорические выводы пока не могут быть сделаны.