Контроль за гликемией

Европейские руководящие принципы 2007 рассмотрели данные по величинам целевой глюкоза крови и HbA1c , которые должны быть достигнутыми у диабетических пациентов, вопрос практического значения, потому что очень распространена ассоциация диабета 2 типа с гипертензией [1]. Они указали на жесткий контроль глюкозы крови, то есть гликемия меньше 6.0 ммоль/л (108 мг/дл) и меньше 6.5% HbA1c, чтобы минимизировать связанные с глюкозой крови макрососудистые и микрососудистые осложнения, как показано в наблюдательных исследованиях [1, 284]. С тех пор два больших крупномасштабных рандомизированных исследования, ADVANCE и ACCORD , сфокусированные на жестоких стандартах

контроля глюкозы крови при диабете типа 2, опубликвали противоречивые результаты [285, 286]. В ADVANCE факториальный дизайн включал оценку эффектов жесткого контроля глюкозы крови (цель HbA1c <6.5%) посредством назначения gliclazide-MR также как другими доступными фармакологическими

средствами против стандартного контроля глюкозы крови у пациентов с или без дополнительного назначения комбинации индапамид/периндоприл, как упомянуто в предыдущих разделах. У пациентов с жестким контролем глюкозы крови, средний HbA1c при лечении составлял 6.5%, величина определенно ниже, чем таковая в стандартно леченой группе (7.3%). Это сопровождалось значимым, хотя скромным, уменьшением (-10%) композитной первичной конечной точки (микрососудистые и макрососудистые

события) исследования, которое происходило полностью из-за уменьшения микрососудистого компонента, так как макрососудистые конечные точки не показывали существенного различия между группами.

В ACCORD цель состояла в том, чтобы снизить HbA1c меньше 6.0%, что привело к среднему 6.5% HbA1c на лечении, достгнутоу пациентами на жестком контроле глюкозы крови (против 7.5% группы сравнения). Это ассоциировалось с уменьшением частоты инфаркта миокарда, что сопровождалось, однако, значимым и заметным увеличением (+35%) в смертности-от-всех-причин, что привело к преждевременному

завершению группы жесткого контроля глюкозы крови. Причины различных результатов двух исследований неясны, хотя наиболее вероятная гипотеза выглядит так, по сравнению с ADVANCE жесткий контроль глюкозы крови в ACCORD был намного более резок (меньше 6 месяцев против 2 лет) со значительно большим использованием антидиабетических препаратов (thiazolinediones 91.7 против 16.8%, инсулин 77.3 против 40.5% и метформин 86.6 против 73.8%), который, возможно, усилил гипогликемия-связанные события, как косвенно показало чрезвычайно высокое число гипогликемических эпизодов при жесткой глюкозе крови по сравнению с группой контроля.

Цели глюкозы крови, рекомендованные в руководящих принципах 2007 [1], могут, таким образом, оставаться неизменными, хотя с поправкой, что жесткий контроль глюкозы крови должен вероятно соблюдаться мягко и должны избегаться величины HbA1c значительно ниже 6.5%. Дальнейшей поддержкой этой неизмененной рекомендации являются результаты ADVANCE, где в группе, в которой был объединен жесткий контроль за глюкозой крови с более интенсивным антигипертензивным лечением, величина

благоприятных воздействий была значительно больше, потому что уменьшалась частота смертности-от-всех-причин так же как и вновь возникшая микроальбуминурия [287]. Надо подчеркнуть, что в недавнем мета-анализе, который объединил данные от четырех пока доступных рандомизированных исследований жесткого контроля глюкозы крови (ADVANCE, ACCORD, UKPDS и VADT) [285, 286, 288, 289], эта группа показала риск тяжелых гипогликемических эпизодов, который был приблизительно в 2.5 раза

больше, чем в группе со стандартной стратегией контроля глюкозы [290]. Это призывает применять жесткую стратегию контроля глюкозы крови вместе с тесным мониторингом пациентов.