Почечная болезнь

Как упомянуто в предыдущих разделах, за последние 2 года накопились новые доказательства в пользу целевого снижения микроальбуминурии и протеинурии, главным образом, посредством блокаторов ренин-ангиотензинной системы в целях уменьшения конечной стадии почечной болезни и сердечно-сосудистых

событий. Post hoc анализ данных RENAAL показал, что частота конечной стадии почечной болезни не зависит от САД и уменьшения альбуминурии, предполагая, что улучшение почечных случаев у пациентов с диабетической нефропaтией могут потребовать двойной стратегии, предназначенной как АД так и альбуминурии [228]. Кроме того, у пациентов с диабетом 2 типа в ADVANCE экскреция белка с мочой

(как исходная так и при лечении), как сообщают, тесно коррелировала с первичными событиями исследования (макрососудистые и микрососудистые события) [18]. Напротив, ONTARGET недавно сообщил, что комбинация полных доз ингибитора АПФ рамиприла и антагониста рецептора ангиотензина

телмисартана хотя и уменьшала АД на несколько мм рт.ст. больше, чем терапия или рамиприлом или телмисартаном, и немного влияла на прогресс протеинурии, но значительно в большей степени сопровождалась большей частотой почечных случаев (главным образом, острый диализ и удвоение креатинина сыворотки) и отсутствием дальнейшего сокращения сердечно-сосудистых случаев [53, 191]. Как упомянуто в предыдущем разделе, только меньшинство (приблизительно 4%) пациентов ONTARGET

имело выраженную протеинурию изначально, тогда как ухудшение почечных случаев, главным образом, произошло у пациентов без микропротеинурии или макропротеинурии при входе, у которых изменения в выделении белка с мочой могли отличаться только в незначительной степени [53]. Наконец, изменения в мочевой экскреции белка были небольшими, так же как и различия между лечением и почечными случаями были весьма нечастыми (2.03, 2.21, и 2.49% с рамиприлом, телмисартаном, и комбинацией, соответственно). Поэтому, пациенты ONTARGET едва ли могут быть едва сравнимы с группами более тяжелой нефропaтии, в которых роль экскреции белка с мочой в предсказании конечной стадии почечной болезни, главным образом, была исследована. Когда влияние телмисартана против плацебо на почечные случаи было изучено в исследовании TRANSCEND [108], не были найдены существенные различия как по глубине так и по частоте снижения СКФ и конечной стадии почечной болезни [252]. Нет данных, доступных из TRANSCEND [91], где также сравнивались телмисартан с плацебо, по почечным событиям,

.

Руководящие принципы ESH/ESC 2007 [1] разделили с другими руководящими принципами [66, 253] рекомендацию, чтобы снизить АД ниже 130/80 мм рт.ст. у почечных пациентов, но, надо признать, что данные исследований почечных пациентов, рандомизирующих более против менее интенсивного снижения АД, были скудными. С тех пор накоплено немного дополнительных данных за или против этого целевого АД. Нет большого исследования, законченного за прошедшие 2 года, сосредоточенного на пациентах с

почечной дисфункцией, и ни в каком случае САД не снижалось ниже целевых 130 мм рт.ст.

Представляет интерес мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований снижения АД у пациентов на диализе: снижающее АД лечение было связано с существенным уменьшением сердечно-сосудистых событий (29%), смертности-от- всех-причин (20%) и сердечно-сосудистой смертности (29%), различия САД/ДАД против контроля -4.5/-2.3 мм рт.ст. [254]. К сожалению, не предоставлена информация

об абсолютныхвеличинах АД, достигнутых лечением, хотя факт, что протективные эффекты были значительными только в подгруппе гипертензивных пациентов, позволяет предположить, что величины АД при лечении не были особенно низки. Вопрос осложняется широким употреблением блокаторов ренин-ангиотензинной системы у почечных пациентов. Эти препараты как думают, обладают специфическими протективными почечными свойствами, которые делают эффект относящимся к снижению АД более

трудным для интерпретации.