Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецептора ангиотензина

Понятие, что ингибиторы АПФ могут быть несколько ниже других антигипертензивных препаратов при профилактике исульта, неоднократно поднималось на основе некоторых мета-анализов [148, 186] и мета-регрессионных анализов [187]. Также были разработаны патофизиологическая гипотеза в поддержку

утвержденитя, что ингибиторы АПФ могут быть ниже антагонистов рецептора ангиотензина в предотвращении инсульта [188]. Напротив, было предположение, что антагонисты рецептора ангиотензина ниже ингибиторов АПФ в предотвращении инфаркта миокарда [189,190].

Все эти концепции, так же как их патофизиологические интерпретации, были подорваны результатами

очень большого ONTARGET при непосредственном сравнении сердечно-сосудистых случаев при лечении ингибитором АПФ (рамиприд) или антагонистом рецептора ангиотензина (телмисартан) [191]. ONTARGET показало, что телмисартан не был статистически ниже рамиприла в частоте композитной конечной точки, включая большие сердечные события. Одинаковая частота инсультов наблюдалась при лечении обоими препаратами. Недавние мета-анализы, включающие давние и более современные исследования, подтвердили заключение, что ингибиторы АПФ и антагонисты рецептора ангиотензина имели одинаковый

профилактический эффект на инфаркт миокарда [192 193].

Абсолютная польза, вызванная относительно небольшим снижением АД и связанная с любым лечением, является более трудно вычисляемой, потому что ONTARGET преднамеренно проводился у пациентов с высоким риском, и по очевидным этическим причинам не мог включать группу сравнения плацебо. Поэтому, что трудно решить, должна ли польза соизмеряться с исторической группой сравнения плацебо

исследования HOPE [93], выполненной несколькими годами ранее, или с группой плацебо одновременно проводимого ТRANSCEND на пациентах интолерантных к ингибиторам АПФ [108]. У пациентов исследования TRANSCEND с плацебо была немного более низкая частота сердечно-сосудистых событий, чем у плацебо- пациентов в HOPE, также потому, что в TRANSCEND выше распространенность сопутствующих методов лечения, чем в HOPE (но подобная таковой в ONTARGET) или из-за более высокой

пропорции женщин.

ONTARGET [191] и TRANSCEND [108] предоставили также некую дополнительную информацию о соответствующей роли ингибитора АПФ и антагониста рецептора ангиотензина в появлении вновь возникшего диабета у пациентов с высоким риском. Несмотря на то, что телмисартан неоднократно показывал процесс PPAR-g-activity [194], частота вновь возникшего диабета незначительно различалась между телмисартаном и рамиприлом в ONTARGET [191] и только немного и незначительно более низкая частота наблюдалась в TRANSCEND [108], и в PROFESS [91] относительно группы плацебо. Однако, большинство пациентов получали также другие антигипертензивные препараты, которые, возможно, затенили определенные антидиабетогенные эффекты проверяемых препаратов. Несмотря на это обсуждение, утверждение, что PPAR-g-activity может привести телмисартан к большему антидиабетогенному действию, остается бездоказательным.