Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Все еще применимы рекомендации 2007?




Читайте также:
  1. II. Методические рекомендации.
  2. P. S. КАК ПРОВЕРЯТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ
  3. SWOT-анализ и стратегические рекомендации по его проведению.
  4. VII. Советы и рекомендации учащемуся по подготовке к выбору профессионального пути.
  5. Билет 10. 1. Программно-методические рекомендации по ФК для учащихся коррекционной школы 7-8 вида
  6. Выводы и рекомендации
  7. Выводы и рекомендации.
  8. Выводы по исследованию и рекомендации
  9. Глава 3. Рекомендации по повышению эффективности работы в области кадровой политики предприятия

 

Хотя данных исследований мало, представляется разумным подтвердить, что пациенту с АГ 1 ст. с низким и

умеренным риском медикаментозная терапия должна быть начата, если АД остается равным или выше 140/90 мм рт.ст. после достаточного периода времени с соответствующим изменением образа жизни с

цель снизить АД ниже этой отрезной точки. Начало антигипертенщивного лечения при АГ 1 ст. (не ожидая увеличения Д до 2 ст. или развития повреждения органов-мишеней) также было предложено недавним

анализом всех больших исследований с антигипертензивными препаратами [63]. Этот анализ показал, что в исследованиях пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском ‘остаточный риск’, то есть, уровень риска, достигнутый интенсивной терапией (часто, включая снижение липидов и антиагреганты), может очень редко снижаться ниже отрезной точки, определенной как состояние высокого риска (то есть, 20% сердечно-сосудистых событий за 10 лет). Это означает, хотя уменьшенный терапией, высокий исходный риск остается высоким. Напротив, в исследованиях, включающих гипертензивных пациентов с изначально низким или умеренным риском, ‘остаточный риск’ часто был меньше 10% за 10 лет, и это подразумевает, что более раннее начало антигипертензивной терапии может быть полезно. Эти аргументы поддерживают подобный порог и цель АД для медикаментозного лечения у пожилых. При нынешней доступности хорошо переносимых препаратов снижение АД, похоже, не связано с каким-либо существенным увеличением побочных действий или сердечно-сосудистого или несердечнососудистого риска.

 

Инициирование антигипертензивной медикаментозной терапии у диабетических пациентов с высоким нормальным АД сейчас не поддерживается данными проспективных исследований. Точно также дело обстоит для более низкого целевого АД (<130/80 мм рт.ст.), рекомендуемого для диабетиков, но реально не достигнутого в каком-либо большом исследовании, и весьма редко достигаемого в медицинской практике. В настоящее время, контролируя субклиническое повреждение органов-мишеней и, особенно, микроальбуминурию и протеинуриюя, лучше всего руководствоваться принятой величиной АД как для начала лечения таки для цели лечения диабетических пациентов. Возможно и, по крайней мере, до завершения исследований, таких как ACCORD (в котором проверяются проспективно благоприятные действия целевого АД ниже 130 или 120 мм рт.ст. [128]), может быть полезно рекомендовать при диабете уменьшение САД значительно ниже 140 мм рт.ст., не упоминая определенные цели, которые являются



бездоказательными. Это соответствовало бы результатам исследования ADVANCE, в котором макрососудистые и микрососудистые преимущества антигипертензивного лечения были замечены

у диабетических пациентов с САД , сниженном меньше 135мм рт.ст., по сравнению с пациентами на плацебо с сохраняющимся САД приблизительно 140 мм рт.ст. [88]. Подобные осторожные рекомендации могут быть даны пациентам с предыдущими сердечно-сосудистыми событиями, для которых противоречивые данные текущих исследований касаются как инициирования антигипертензивного медикаментозного лечения, когда АД находится в высоком нормальном диапазоне, так и пользы стремления к целевому АД меньше 130/80 мм рт ст.

 

Бокс 3. Инициирование лечения (1) Хотя данных исследований мало, кажется разумным рекомендовать при АГ 1 ст. (САД 140–159 мм рт.ст. или ДАД 90–99 мм рт.ст.) с низким и умеренным риском медикаментозную терапию после соответствующего периода изменения образа жизни. Более быстрое инициирование лечения желательно, если АГ 1 ст. ассоциируется с высоким уровнем риска, или если гипертензия - 2 или 3 ст. (2) У пациентов с высоким нормальным АД (САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 85–89 мм рт.ст.), неосложненных диабетом или предыдущими сердечно-сосудистыми событиями, нет доступных данных исследований о пользе лечения, за исключением отсроченного начала гипертензии (пересечение отрезных 140/90 мм рт.ст.). (3) Инициирование антигипертезивной медикаментозной терапии у диабетических пациентов с высоким нормальным АД сейчас не поддерживается данными проспективных исследований. В настоящее время кажется разумным рекомендовать инициирование лечения диабетическим пациентам с высоким нормальным АД, если имеется субклиническое повреждение органов-мишеней (особенно, микроальбуминурия или протеинурия). (4) Данные исследований относительно антигипертензивного медикаментозного лечения пациентов с предыдущими сердечно-сосудистыми событиями при отсутствии гипертензии спорны, и надо ждать завершения исследований и подготовки твердых рекомендаций. (5) В целом, раннее снижение АД прежде, чем разовьется повреждение органа-мишени или произойдут необратимые сердечно-сосудистые события, является разумной рекомендацией потому, что у гипертензивных пациентов с высоким риском даже интенсивная сердечно-сосудистая медикаментозная терапия хотя и полезна, тем не менее неспособна понизить общий сердечно-сосудистый риск ниже порога высокого риска.

 



Нет результатов проспективных исследований (такие даже не проводились) пациентов с высоким нормальным АД, которых Руководящие принципы ESH/ESC 2007 [1] классифицировали как находящихся в высоком сердечно-сосудистом риске из-за присутствия нескольких факторов риска, метаболического синдрома, или субклинического повреждения органов-мишеней. Ранее упоминалось, что в пределах



этого диапазона АД субклиническое повреждение органов-мишеней не может неизменно приводить к высокому сердечно-сосудистому риску, и неясно, как часто это может произойти. Данные о пользе снижающего АД вмешательства у этих пациентов ограничиваются сообщениями исследований TROPHY [129] и PHARAO [130], в которых назначение антигипертензивного препарата задерживало начало гипертензии (то есть, пересечение отрезных 140/90 мм рт.ст.). Должна ли эта цель достигаться главным образом модификацией образа жизни или дополнением антигипертензивных препаратов, как бы то ни было, остается неопределенным.

Бокс 4. Целевое АД при лечении (1) В целом, есть достаточное количество фактов, чтобы рекомендовать снижение САД ниже 140 мм рт.ст. (и ДАД ниже 90 мм рт.ст.) для всех гипертензивных пациентов, как при низком и умеренном риске, так и при высоком риске. Данные отсутствуют для пожилых гипертензивных пациентов, у которых польза снижения САД ниже 140 мм рт.ст. никогда не проверялась в рандомизированных исследованиях. (2) Рекомендация предыдущих руководящих принципов, чтобы стремиться к более низкой цели САД (<130мм рт.ст.) у диабетических пациентов и у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском (предыдущие сердечно-сосудистые события) может быть разумной, но не поддерживается последовательно данными исследований. Ни в одном рандомизированном исследовании не была доказана польза снижения САД ниже 130 мм рт.ст. у диабетических пациентов, а исследования, в которых САД было снижено ниже 130 мм рт.ст., пациенты с предыдущими сердечно-сосудистыми событиями показали спорные результаты. (3) Несмотря на их очевидные ограничения и более низкую силу доказанности, post hoc анализы данных исследований показывают прогрессирующее уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий с прогрессирующим снижением САД вниз к приблизительно 120 мм рт.ст. и ДАД вниз к приблизительно 75 мм рт.ст., хотя дополнительная польза от низких величин АД выходит скорее маленькой. Феномен J-кривой вряд ли случится, пока более низкие величины не достигнуты, возможно, кроме пациентов с продвинутым атеросклерозом. (4) На основе текущих данных может быть разумно рекомендовать снижение САД/ДАД к величинам в пределах диапазона 130–139/80–85 мм рт.ст., и возможно ближе к более низким величинам в этом диапазоне, у всех гипертензивных пациентов. Назрела необходимость в более определяющих данных от конкретных рандомизированных исследований.

 

Один последний пункт заслуживает большего внимания, когда дает рекомендации для медицинской практики. Из-за многих причин (стоимость, прогрессирующее увеличение выбывших пациентов, долгосрочные трудности наблюдения) рандомизированные исследования могут проводиться только несколько лет и, поэтому, экстраполяция их результатов к часто намного более длинной ожидаемой жизни

пациентов не безгранична. Экстраполяция не в состоянии учесть, что польза антигипертензиыного лечения может стать более очевидной со временем, возможно, потому что регресс органного повреждения требует длительного времени в параллель с долгосрочным ремоделированием больших артерий, маленьких артерий и сердечных структур, ассоциированным с повышением АД [131]. Это, похоже, поддерживается результатами немногочисленных исследований, в которых наблюдались пациенты в течение многих лет после завершения рандомизированного лечения. Например, в исследованиях SYST-EUR и SHEP

благоприятный эффект антигипертензивного лечения на частоту сердечно-сосудистых событ остается

очевидным спустя годы после завершения двойной слепой фазы исследования, несмотря на то, что антигипертензивное лечение было начато также в группе плацебо [132, 133]. Подобный феномен, названный ‘наследуемый эффект’, наблюдался в исследовании Steno 2 [134], которое сообщило о полезном постинтервенциональном воздействии на микро- и макрососудистые осложнения диабета 2 типа после 13.3 лет наблюдения с интенсивной многофакторной терапией, которая включала антигипертензивные препараты, и в исследовании UKPDS [135] в течении 10-летнего наблюдения эффекта предыдущего 10-летнего интенсивного контроля глюкозы крови при диабете.

 

Самые важные пункты, связанные с пороговым и целевым АД для лечения суммированы в Боксах 3 и 4.

Бокс 5. Выбор антигипертензивных препаратов (1) Крупномасштабные мета-анализы доступных данных подтверждают, что главные коассы антигипертензивных препаратов, то есть, диуреьтик, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецептора ангиотензина и бета-блокаторы не отличаются значительно по их общей способности снижать АД при гипертензии. (2) Нет бесспорных данных, что главные классы препаратов отличаются по своей способности снизить общий сердечно-сосудистый риск или причинно-специфические сердечно-сосудистые события, такие как инсульт и инфаркт миокарда. Таким образом, может быть подтверждено заключение руководящих принципов ESH/ESC 2007, что диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы можно считать одинаково подходящими для инициирования антигипертензивного лечеия, также как и для его поддержки. (3) Поскольку процент пациентов, отвечающих на любой класс препаратов, ограничен, и пациенты, отвечающие на один препарат, часто не отвечают на другой препарат, назначение нескольких препаратов увеличивает шанс контроля АД у большей части гипертоников. Это имеет первостепенное значение, потому что сердечно-сосудистая протекция антирипертензивным лечением существенно зависит от снижения АД по существу независимо от того, как это получено. (4) У каждого класса препарата есть противопоказания, также как и благоприятные эффекты в определенных клинических ситуациях. Выбор препарата (ов) должен быть сделан согласно этим данным. Традиционное разделение на препараты первого, второго, третьего и последующего выбора с расчетом на среднего пациента теперь имеет небольшое научное и практическое обоснование и должно избегаться. (5) Препараты, действующие как непосредственные ингибиторы ренина, являются единственными новыми классами антигипертензивных препаратов, которые недавно стали доступными для клинического использования. Несколько дополнительных новых классов находятся на ранней исследовательской фазе. Селективный антагонизм рецепторов эндотелина сохраняет некую надежду улучшить контроль АД у гипертензивных пациентов, резистентных к комплексному медикаментозному лечению.

 


Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 13; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.017 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты