Когда начинать антигипертензивную терапию

Руководящие принципы рекомендуют применять антигипертензивные препараты у пациентов с 1 степенью гипертензии при низком или умеренном сердечно-сосудистом риске, то есть, когда АД между 140 и 159 мм рт.ст. САД и/или 90 и 99 мм рт.ст. ДАД, когда немедикаментозное лечение неэффективно. Однако, надо признать, что доказательства в пользу этой рекомендации скудные, потому что старые исследования

‘мягкой гипертензии’ фокусировались на пациентах, АД которых могло быть выше того, которое определяет 1 степень гипертензии [72,73], или включали пациентов высокого риска [74]. Даже

недавнее исследование FEVER [75], которое было упомянуто в Руководящих принципах 2007 в поддержку вмешательства при 1 степени гипертензии с низким/умеренным сердечно-сосудистым риском, не дает четких данных потому, что среднее исходное АД было ниже 160 мм рт. ст. (159 мм рт. ст.), в то время как, была большая часть (89%) пациентов, получающих исходно антигипертензивную терапию, и значительное число пациентов имело органные повреждения или анамнез сердечно-сосудистой болезни, не принадлежа, таким образом, к низкому риску или к категории умеренного риска [71].

Руководящие принципы также указывают, что порог АД для медикаментозного лечения не связан с возрастом, и рекомендуется у пожилых также начинать антигипертензивные препараты при САД, по крайней мере, 140 мм рт.ст. или ДАД, по крайней мере, 90 мм рт.ст.. Однако, как показано в Таблице 1, нет ни одного исследования пожилых гипертензивных пациентов [76-85], которое бы включало пациентов с САД с 1 степнь гипертензии (то есть, <160 мм рт.ст.) [71]. Поэтому, можно заключить, что текущие рекомендации по величине АД, при которой надо начинать медикаментозное лечение у пожилых, не

основаны на результатах исследований, а получены из других источников (см. ниже), и, возможно, большой успех антигипертензивной терапии во всех доступных исследованиях пожилых связан с начальным более высоким АД.

Данных также мало для рекомендации руководящих принципов начинать медикаментозное лечение при высоком нормальном диапазоне АД у пациентов с диабетом. Рекомендации существенно основаны на результатах ‘нормотензивного’ компонента исследования ABCD [86], которое имеет важные

ограничения: ‘нормотензивный’ был определен как АД меньше 160 мм рт.ст., величина исследования была маленькая (n=480), первичной конечной точкой были изменения в клиренсе креатинина (без статистически существенного различия между лечением), и статистически существенное уменьшение сердечно-сосудистых событий в группе, рандомизированной по более интенсивному лечению, было ограничено частотой инсульта, но не распространялось на другие сердечно-сосудистые события. Рекомендации также происходят из анализа подгруппы двух больших исследований MICROHOPE [87] и ADVANCE [88]. Однако, в MICROHOPE нормотензия определялась анамнезом, входная величина АД была не упомянута, и о статистически значимом снижении сердечно-сосудистых случаев в ‘нормотензивной группе’ не сообщалось; в ADVANCE успех антигипертензивного лечения был значимым у пациентов с входным САД 140 мм рт. ст. или больше, но не у тех, у кого АД было ниже. Подобные результаты были получены, когда стратификация была основана на присутствии или отсутствии гипертензии в анамнезе.

Были предложены строгие рекомендации для началая антигипертензивного лечения при высоком нормальном АД у пациентов с предыдущей церебро-васкулярной болезнью. Они были основаны на данных исследования PROGRESS [89] о том, что у пациентов с предыдущим инсультом или транзиторной ишемической атакой снижение АД сопровождалось заметным снижением частоты повторного инсульта и сердечно-сосудистых событий и в гипертензивных и в нормотензивных пациентов. Однако, в этом исследовании, гипертензия определялась величиной САД 160 мм рт.ст. или больше, и, при дальнейшем анализе, существенное уменьшение повторного инсульта при лечении наблюдалось только при входном САД 140 мм рт.ст. или больше [90]. Кроме того, входные величины АД в PROGRESS сообщались независимо от предшествующего лечения (имевшего место у 50% пациентов [89,90]), и поэтому они не могли использоваться для принятия решения относительно начального лечения у нелеченных пациентов.

Наконец, вес данных PROGRESS не был поддержан существенно отрицательными результатами более нового большого плацебо-контролируемого исследования (PROFESS) антигипертензивного лечения

пациентов с церебро-васкулярной болезнью [91]. Хотя эти отрицательные результаты могут по-разному интерпретироваться [71,92], они остаются тревожащими находками, требующими более целенаправленного исследования с более простым дизайном. Как уже обсуждалось в Европейских руководящих принципах 2007 [1] и затем бвло проанализировано в недавнем обзоре [71], хотя доступно не менее пяти исследований [93-97], информация о том, должно ли медикаментозное лечение начинаться при высоко нормальном АД у пациентов с коронарной болезнью, не является окончательной. Во-первых, в большинстве исследований внимание было направлено на предполагаемые сецифические воздействия препаратов, чем на АД-зависимые, которые иногда не полностью определялись количественно. Во-вторых, в этих исследованиях пациенты были разделены по более высокому или более низкому входному АД на фоне антигипертензивной медикаментозной терапии, и, таким образом , так называемые ‘нормотензивные’ пациенты вероятно принадлежали к более высокой категории АД, когда не лечились. В-третьих, результаты показывают значительные несоответствия между исследованиями и даже внутри исследований [71].

Таблица 1 Рандомизация по САД и ДАД в исследованиях антигипертензивного лечения у пожилых

АД, артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление; САД, систолическое артериальное давление.

Изменено с разрешения от [71]. ^аВ SCOPE 50% пациентов предварительно лечилось низкими дозами тиазида.

‘Рисунок 1

Достигнутое САД у пациентов, рандомизированных по более активному или менее активному лечению, в исследованиях неосложненной гипертензии, пожилых гипертензивных пациентов, пациентов с диабетом и пациентов с предшествующей сердечно-сосудистой болезнью (CVD). Желтая часть гистограммы указывает на межгрупповые различия (∆) в достигнутом

САД. Зеленые, красные и оранжевые прямоугольники указывают, соответственно, на исследования с существенной пользой более активного лечения, исследования без существенной пользе, и исследования с существенной пользой более активного лечения, ограниченной некоторыми вторичными конечными точками. CHD, ишемическая болезнь сердца.

Сокращения и цифры у основания прямоугольников указывают на исслндования следующим образом: OS, исследование OSLO; HDFP, HDFP-stratum I; AUS, Australian; MRC, MRC-mild; FEV, FEVER; на второй гистограмме (1) EW, EWPHE; (2) CW, Coope и Warrander; (3) SHEP; (4) STOP; (5) MRC-e; MRC-elderly; (6) S.Eur; Syst-Eur; (7) S.Ch; Syst-China;

(8) SCOPE; (9) HYVET;(10) JATOS; на третьей гистограмме (1) HOT; (2) SHEP;(3) UKPDS; (4) MICROHOPE; (5) Syst-Eur; ABCD ((6) HT, гипертензивные; (7) NT, нормотензивные); IDNT ((8) IR, ирбесартан; (9) AM, амлодипин); (10) RENAAL; (11) PROGRESS; (12) ADVANCE; на четвертой гистограмме (1) PATS; (2) PROGRESS; (3) ACCESS; (4) PROFESS; (5) PREVENT; (6) HOPE; (7) EUROPA; (8) ACTION; CAMELOT ((9) AM, амлодипин; (10) EN, эналаприл); (11) PEACE; (12) TRANSCEND.

Для акронимов исследований см. раздел Список акронимов. Изменено с разрешения [71].