Субклиническое повреждение органа как маркер высокого сердечно-сосудистого риска

Хотя субклиническое повреждение органа несомненно увеличивает степень сердечно-сосудистого риска, возникает вопрос, переводит ли это всегда пациента в категорию высокого риска, то есть, абсолютный риск по крайней мере 20 сердечно-сосудистых событий за 10 лет на 100 пациентов. Европейские руководящие принципы 2007 классифицируют гипертензивных пациентов с субклиническим органным повреждением как лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском. Это далее было поддержано более свежими данными о вкладе субклинических сердечных, сосудистых и почечных повреждений в общий сердечно-сосудистый риск. Что касается субклинического повреждения сердца, анализ данных некоторых больших проспективных исследований показал, что эхокардиографическая ГЛЖ у гипертензивных пациентов, особенно концентрическая, связана с частотой сердечно-сосудистые событий равной или выше 20% за 10 лет [5,7,33]. О частоте больше 20% за 10 лет сообщают также для мужчин, но не для женщин, с эхокардиографической ГЛЖ в популяционом исследовании Framingham [34]. Наконец, у гипертензивных пациентов в исследовании CASE-J эхокардиографическая ГЛЖ была связана с 10-летней частотой сердечно-сосудистых событий 24% по сравнению с 10% частотой у пациентов без ГЛЖ [8].

Подобные данные есть для сосудистых повреждений. У пожилых пациентов в исследовании Cardiovascular Health Study [35] 10-летняя частота больших сердечно-сосудистых событий было выше 20% при общей каротидной IMT 1.06 мм или больше (четвертые и пятые квинтили) и ниже 10% при IMT в первой квинтили

(<0.87 мм). В исследовании ELSA у гипертензивных пациентов [10] частота всех (больших и малых) сердечно-сосудистых событий была больше 20% за 10 лет при IMT (общая сонная артерия плюс бифуркация) в третьей и четвертой квартили (³1.16 мм) или когда, по крайней мере, одна бляшка была обнаружена. Напротив, пациенты с IMT в первой или наименьшей квартиле IMT (<0.98mm) имели частоту

сердечно-сосудистых событий ниже 10% за 10 лет. У гипертезивных пациентов 10-летняя частота больших

сердечно-сосудистых событий была выше 20% при каротидно-феморальной PWV (аортальная жесткость) 16.3 м\с или больше (пятая квинтиль) и ниже 10% у таковых с аортальной жесткостью в первой и второй квинтилях [36]. Кроме того, даже бессимптомная периферическая сосудистая болезнь, обнаруженная положительным плече-лодыжечным индексом, как предполагают, связана у мужчин с частотой сердечно-сосудистых событий приблизительно 20% за 10 лет [37,38].

Наконец, старые и новые ланные оставляют небольшие сомнения, что у гипертоников почечное субклиническое повреждение ассоциируется с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий 20% или больше. Об этом уже сообщали несколько лет назад, что уменьшение почечной функции, определяемое креатинином сыворотки больше 1.5 мг/дл, связано с 10-летней частотой сердечно-сосудистых событий 20% или больше [39,40]. В недавнем проспективном исследовании когорты греческих гпертензивных пациентов [7] низкая eGFR была связана с приблизительно 20% частотой сердечно-сосудистых событий за 10 лет,

еще более высокая частота наблюдалась, когда низкая eGFR сочеталась вместе с ГЛЖ. Кроме того, у

гипертензивных пациентов в проспективном исследовании Jensen и др. [41] частота ишемической болезни сердца была 20% за 10 лет в присутствии микроальбуминурии и только 5% в ее отсутствии. Кроме того, в популяционном исследовании Gubbio частота сердечно-сосудистых событий была больше 20% за 10 лет, но только у тех, у кого микроальбуминурия в самой высокой децили была связана с eGFR в самой низкой децили [16]. У более 78% этих пациентов была гипертензия.

Европейские руководящие принципы 2007 классифицируют пациентов с субклиническим повреждением органа-мишени, как состоящих в высоком риске даже, когда АД находится в высоконормальном диапазоне, но, по общему признанию, данные, что это всегда имеет место, менее определенны. В общей популяции исследования Framingham не была получена информация о прогностической ценности эхокардиографической ГЛЖ отдельно в нормотензивной и гипертензивной группах [34]. Кроме того, в той же самой популяции связь почечной дисфункции с сердечно-сосудистыми событиями была потеряны после коррекции по факторам сердечно-сосудистого риска, включая АД [42]. В популяционном исследовании PREVEND [43] микроальбуминурия (20–200 мг/л) была связана только с сердечно-сосудистой смертностью 4.7% за 10 лет, то есть, умеренный абсолютный риск согласно классификации SCORE [44], а у негипертоников и недиабетиков в исследовании Framingham микроальбуминурия выше средней величины была связана с частотой сердечно-сосудистых событий только 8.8% за 10 лет по сравнению с частотой 2.9% у лиц с микроальбуминурией ниже средней величины [45]

.

Прогностическая ценность изменений органов-мишеней, вызванных лечением

Европейские руководящие принципы 2007 подчеркивали, что вызванные лечением изменения органа-мишени влияют на частоту сердечно-сосудистых событий, рекомендуя, таким образом, обследование органа-мишени также и в течение лечения. Ссылались на данные, полученные в исследовании LIFE [46], в котором гипертензивные пациенты, у которых лечение сопровождалось регрессом эхокардиографической ГЛЖ или отсроченным увеличением ММЛЖ имели меньшую частоту сердечно-сосудистых событий, включая внезапную смерть, чем у тех, у кого никакого регресса не было или более произошло раннее прогрессирование ГЛЖ. Также было упомянуто и в LIFE [47] и в других исследованиях [48], что подобное

отношение было найдено между изменениями протеинурии, вызванными лечением, и почечными или сердечно-сосудистыми событиями. Это означает, что по сравнению с пациентами, у которых лечение не имело никакго или имело небольшой антипротеинурический эффект, уменьшение протеинурии было связано с уменьшенной частотой сердечно-сосудистых событий и с замедлением прогрессирования к конечной стадии почечной болезни.

С 2007 г. к данным об отношении между вызванными лечением изменениями в поврежденном сердце и сердечно-сосудистой протекцией добавился дальнейший анализ исследования LIFE, который показал, что также вызванные лечением изменения размера левого предсердия [49], геометрии левого желудочка [50] и электрокардиографических признаков ГЛЖ коррелируют с частотой сердечно-сосудистых случаев [51]. Кроме того, были сообщения, что при гипертензии несоответствующие изменения ММЛЖ во время лечения

неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистый прогноз [52]. Наконец, предиктивная мощность вызванных лечением изменений IMT в сонных артериях была впервые исследована в недавнем анализе данных исследования ELSA. Этот анализ был не в состоянии показать прогнозирующую роль вызванных лечением

изменений IMT, но незначительность этих изменений по сравнению с большими индивидуальными различиями исходной IMT не дает возможности сделать категорическое заключение [10].

Корреляция вызванных лечением изменений протеинурии с частотой сердечно-сосудистых случаев оспаривается некоторыми результатами исследования ONTARGET. Это исследование относительно большого количества пациентов с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, получавшего лечение комбинацией ингибитора ангиотензин превращающего фермента (АПФ) и антагониста рецептора ангиотензина, показало, на продолжении всего исследования, меньшее увеличение протеинурии, чем группа

монотерапии с одним или другим препаратом, но этот относительный антипротеинурический эффект не сопровождался уменьшением сердечно-сосудистых событий и был даже связан с увеличением почечных событий [53]. Однако, эти результаты не обязательно подрывают важную концепцию, что вызванные лечением изменения протеинурии могут быть маркером более или менее явных полезных эффектов лечения, потому что альтернативные объяснения результатов ONTARGET возможны. Например, в ONTARGET у большинства пациентов была нормальная почечная функция и некоторые (4%) показали явную протеинурию, которая прекратилась в очень ограниченном числе конечных точек, которые имеет значение для почечной протекции, то есть, хронической почечной недостаточности. Кроме того, при исследовании популяции с очень высоким сердечно-сосудистым риском, сильная блокада ренина-ангиотензинной

системы комбинацией ингибитора АПФ и антагониста рецептора ангиотензина, возможно, проявила

собственное отрицательное воздействие, что заменило и замаскировало благотворное влияние, связанное с уменьшением протеинурии. В пользу этого благотворного влияния есть некоторые недавние анализы исследования ADVANCE пациентов с диабетом 2 типа. У этих пациентов при лечении протеинурия показала тесную независимую связь как с почечными так и с сердечно-сосудистыми событиями, вклад

протеинурии не связан с величинами сопутствующей eGFR [18].

Заключение

Доказательства важной прогностической роли субклинических органных повреждений продолжают увеличиваться. Как у гипертензивных пациентов, так и в общей популяции присутствие электрокардиографической и эхокардиографической ГЛЖ, каротидной бляшки или утолщения, увеличенной артериальной жесткости, уменьшенной eGFR (подсчитана по формуле MDRD), или микроальбуминурии или протеинурии существенно увеличивает общий сердечно-сосудистый риск, обычно перемещая гипертензивных пациентов в диапазон высокого абсолютного риска. Изменения в электрокардиографически или эхокардиографически обнаруженной ГЛЖ, вызванные лечением, отражают влияния на сердечно-сосудистые события, таким образом представляя ценную информацию о том, являются ли пациенты более или менее эффективно защищенными в соответствии с принятой стратегией лечения. Несмотря на некоторые недавние противоречивые результаты [53], убедительные данные наводят на мысль, что дело обстоит также для вызванных лечением изменений в экскреции белка с мочой, хотя проблема

остается открытой для вызванных лечением сосудистых изменений. Таким образом, оценка субклинических повреждений органа-мишени имеет первостепенную важность для гипертензивной популяции. Для этой оценки можно использовать простые и дешевые процедуры, которые могут предоставить рутинную информацию до лечения и в различные периоды лечения. Могут также потребоваться более сложные подходы, которые могут глубже охарактеризовать сердечный и сосудистый статус пациентов. Во всех случаях, комплексная оценка органа-мишени полезна из-за данных, что при наличии двух признаков повреждения органа (даже врожденного), сердечно-сосудистый риск может быть более заметно увеличен, с

почти неизбежным переходом в категорию высокого сердечно-сосудистого риска [7,16].

Из изданных данных не ясно, может ли субклиническое повреждение органа перевести общий сердечно-сосудистый риск в высокий диапазон также у пациентов с высоким нормальным АД. Однако, органное повреждение, когда оно особенно явно выражено, или затрагивает несколько органов, или сопровождается метаболическими факторами риска, связано с двойным или тройным увеличением относительного риска также у нормотензивных лиц [11, 54-56], и руководящие принципы 2007 рекомендуют рассмотреть

относительный риск как показание для назначения лечения у молодых пациентов и пациентов среднего возраста. В этом контексте также важно подчеркнуть, что возникновение не обнаруженных ранее органных

повреждений у пациентов, которых доктора лечат, вероятно, объясняет, очевидно, парадоксальные результаты нескольких наблюдательных исследований, в которых частота сердечно-сосудистых событий выше у получающих лечение, чем у нелечившихся гипертензившых пациентов даже после корректировки на обычные сердечно-сосудистые факторы риска и прошлый клинический анамнез [57– 62]. Это совместимо с концепцией, что антигипертензивное лечение, даже успешное, обычно не переводит высокий

общий риск обратно в категорию низкого риска [63]. Эти результаты, по-видимому, отражают тот факт, что в медицинской практике, АД-снижающее лечение часто откладывается до возникновения органного повреждения, когда полная обратимость не достижима [63,64]. Более широкое использование оценки органного повреждения может, таким образом, помочь достигнуть более своевременного решения о

начале лечения и приведет, таким образом, к большему успеху.

Некоторые проблемы, обсужденные в этом разделе для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

суммированы в Боксе 2.