Дополнительные обследования органов-мишеней

Оценка субклинического органа-мишени для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Руководящие принципы ESH/ESC 2007 рекомендуют оцененивать общий сердечно-сосудистый риск у каждого пациента для решения важных аспектов лечения: уровень артериального давления (АД), при котором надо начинать медикаментозное лечение, целевое АД, которое должно быть достигнуто лечением, использование комбинации двух препаратов как начальная ступень лечения, и возможное добавление к антипертензивному режиму липид-снижающих и антиагрегантных препаратов [1]. Среди критериев оценки общего сердечно-сосудистый риска Европейские руководящие принципы считают субклиническое повреждение органа очень важным компонентом, потому что бессимптомные изменения сердечно-сосудистой системы и почек являются решающими промежуточными стадиями в континууме болезни, которые связываются факторами риска, такими как гипертензия, с сердечно-сосудистыми событиями и смертью. На основе многих критериев (прогностическая важность, распространенность в популяции,

доступность и стоимость оценочных процедур, и т.д.) Европейские руководящие принципы 2007 рассматривали обнаружение повреждения органа-мишени как важное для диагностической и прогностической оценки гипертензивных пациентов. Они далее выделили различные типы повреждения органа-мишени, а именно (1) те, которые могут быть идентифицированы относительно простыми и дешевыми процедурами [электрокардиограмма, креатинин сыворотки, оцененная скорость клубочковой фильтрации (eGFR), и измерение выделения белка в моче для обнаружения микроальбуминурии или протеинурии], которые были, таким образом расценены как подходящие для рутинного поиска в общей гипертензивной популяции, и (2) те, которые требуют более сложных процедур или инструментов (эхокардиография, каротидная ультрасонография, скорость распространения пульсовой волны) и могут рекомендоваться только для более всесторонней характеристики гипертензивного пациента. С тех пор новые исследования добавили полезную информацию относительно важности обнаружения субклинического повреждения органа-мишени в гипертензивной популяции, усиливая рекомендацию об использовании наиболее легко доступных и наименее дорогостоящих процедур в рутинном контроле людей с гипертензией.

Сердце

Несколько недавних статей восстановили интерес к возможности электрокардиограммы предсказать риск сердечно-сосудистых событий. В проспективном обзоре, включающем 7495 взрослых американцев, новый показатель левожелудочковой гипертрофии (LVH) - оценка Novacode индекса массы левого желудочка, который основан как на вольтажных критериях так и на критериях перегрузки миокарда - как сообщали, был значительно связан с 10-летней сердечно-сосудистой смертностью [2]. Отношение остававалось значительным после поправки на возраст, систолическое АД, курение, холестерин, и диабет. Кроме того, в исследовании LIFE сообщили, что гипертензивные пациенты с электрокардиографической LVH, блокадой левой ножки идентифицируются как лица с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности (относительный риск 1.6), внезапной сердечно-сосудистый смерти (относительный риск 3.5), и госпитализации с сердечной недостаточностью (относительный риск 1.7) [3]. Наконец, очень недавнее

проспективное исследование [4] сосредоточилось на вольтаже R-зубца в отведении aVL, как скорее всего близко связанное с массой миокарда левого желудочка (LVM), и дополнительно прогнозирующее сердечно-сосудистые события, даже когда гипертензия не сопровождается электрокардиографической LVH (9%

повышающийся риск на каждые 0.1мВ повышающегося R-зубца).

Дополнительные данные также подходят для прогнозирования сердечных отклонений, например, такие как эхокардиографические, интерес к которым не угасает из-за способности эхокардиографии к более непосредственному и точному количественному определению LVM и геометрии LVH. Ретроспективное исследование недавно получило новую информацию, обследуя более чем 35 000 нормотензивных и гипертензивных участников с нормальной фракцией выброса левого желудочка [5]. Несмотря на нормальную функцию левого желудочка, ненормальная левожелудочковая геометрия была найдена у 46% пациентов (35% левожелудочковое концентрическое ремоделирование и 11% LVH), и ассоциированный риск смертности-от-всех-причин был в два раза больше, чем у пациентов с нормальной левожелудочковой геометрией. Хотя в другом исследовании афро-американской популяции отношение между левожелудочковой геометрией и смертностью-от-всех-причин было заметно меньше после поправки на исходные переменные, и оставалось значимым только у мужчин [6], увеличенный риск, ассоциированный с LVH, был подтвержден другими наблюдениями. В проспективном исследовании когорты из 1652 греческих гипертензивных пациентов, наблюдавшихся в течение 6 лет, эхокардиографическая LVH была значимо связана со смертностью-от-всех-причин и сердечно-сосудистыми событиями (относительный риск 1.53) и с инсультом (относительный риск 2.01) после поправки для главных сердечно-сосудистых факторов риска [7]. Кроме того, ретроспективный анализ 1447 гипертензивных японских пациентов, которые участвовали в исследовании CASE-J, показал, что сердечно-сосудистые события происходили приблизительно в 2.6 раза более часто у пациентов с индексом LVM 125 г/м² или больше по сравнению с пациентами с индексом LVM ниже этой величины[8]. Наконец, в популяции PAMELA эхокардиографическая LVH был связана с четырех-пяти кратным значимым увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, когда данные были откорригированы для большого количества потенциальные факторов, ухудшающих течение заболевания, включая офисные, домашние и амбулаторные величины АД. 10%-ое увеличение LVM увеличивало риск более значительно, когда исходная LVM была уже ненормальной, но увеличивающийся риск также был очевиден, когда рассчитанная величина LVM была в пределах нормального диапазона [9].

Кровеносные сосуды

Взаимоотношение между толщинлй каротидной интимы-медиа (IMT) и бляшками с последующими сердечно-сосудистыми событиями, уже обсуждавшееся в руководящих принципах 2007, было в дальнейшем подкреплено данными от ELSA [10], которые показали, что исходная каротидная IMT предсказывает сердечно-сосудистые события независимо от АД (клинического и амбулаторного) и это справедливо как для величины IMT в каротидной бифуркации так и для величины IMT на уровне общей сонной артерии. Это позволяет предположить, что как атеросклероз (отражаемый IMT, оцениваемой в бифуркациях), так и сосудистая гипертрофия (отражаемая IMT общей сонной артерии) имеют неблагоприятный прогностический эффект в дополнение к таковому при высоком АД. О неблагоприятном

прогностическом значении каротидных бляшек (относительный риск 2.3) было также сообщено в ограниченном ряде наблюдений жителей округа Копенгагена без явной сердечно-сосудистой болезни,

которые проспективно наблюдались в течение около 13 лет [11]. Были также накоплены данные о неблагоприятной прогностической ценности артериальной жесткости. В популяции округа Копенгагена

увеличенная скорость пульсовой волны (PWV> 12 м/с) ассоциировалась с 50%-ым увеличением риска сердечно-сосудистого события [11]. Кроме того, независимо прогностическая ценность PWV для сердечно-сосудистых событий была показана у японских мужчин, набдюдающихся в течение 8.2 лет [12]. Наконец,

косвенные показатели аортальной жесткости и распространения волны, такие как центральное АД и индекс увеличения, были подтверждены как независимые предикторы сердечно-сосудистых событий в двух недавних исследованиях [13,14]. В частности, в одном из этих исследований (1272 нормотезивных и нелеченных гипертензивных пациентов) только центральное САД последовательно и независимо

предсказывало сердечно-сосудистую смертность после коррекции на различные сердечно-сосудистые факторы риска, включая LVM и IMT сонной артерии [14]. Однако, надо подчеркнуть, что в большинстве доступных исследований, добавочная прогностическая ценность центрального АД без плечевого давления является ограниченной и оставляет вопрос – надо ли измерения центрального АД регулярно рассматривать в соответствии с клинической картиной гипертензивных пациентов, который нуждается в дальнейшем исследовании.

Почки

Некоторые новые данные [15] подкрепляют убедительные доказательства прогностической ценности eGFR, которые доступны со времени руководящих принципов 2007 [1]. В популяции Gubbio (Италия), eGFR в самом низком дециле была связана со значительно более высоким уровнем сердечно-сосудистых

событий (относительный риск 2.14) [16], а в вышеупомянутом Греческом исследовании [7] eGFR между 15 и

59 мл/мин на 1.73 м² была связана с 66%-ым увеличением в смешанной конечной точке смертности-от-всех-причин и сердечно-сосудистых событий после корректировки по исхлдным сердечно-сосудистым рискам и не зависела от LVH [7]. Аналогично, в post hoc анализе данных исследования VALUE [17] eGFR по формуле MDRD была значимо прогнозирующей для всех результатов, кроме инсульта (с относительным риском между 1.23 и 1.70 в зависимости от различных результатов), и была более чувствительна, чем вычисление клиренса креатинина согласно формуле Cockroft-Gault, который прогнозирующим был только для смертности-от-всех-причин.

Исходная eGFR по формуле MDRD оказалась важным предиктором как почечных так и сердечно-сосудистых событий у большого количества (n=11 140) пациентов с диабетом типа 2, включенных в исследование ADVANCE, даже когда данные были откорригированы по многим потенциальным искажающим факторам, включая сопутствующуэ экскрецию белка с мочой. На каждое 50%-ое снижение от исходной eGFR риск сердечно-сосудистых событий значимо увеличивался в 2.2 раза, сопутствующее увеличение риска сердечно-сосудистой смерти и почечных событий было 3.6-кратным и 63.6-кратным, соответственно [18]. Также доступны новые данные в поддержку уже имеющихся о прогностической ценности умеренное увеличение выделения белка с мочой, определенное как микроальбуминурия [19,20]. В двух популяционных исследованиях, исследование Gubbio [16] и исследование округа Копенгагена [11], микроальбуминурия была подтверждена как важный предиктор сердечно-сосудистого исхода, относительный риск был, соответственно в 2.15 и в 3.10 раз больше, чем у пациентов без микроальбуминурии. В исследовании Gubbio ассоциация микроальбуминурии с низкой eGFR имела мультипликативный эффект (относительный риск 5.93). В исследовании ADVANCE [18], переход от одной клинической стадии альбуминурии к другой был связан с 1.6-кратным, 2.0-кратным и 3.3-кратным увеличением мультифакторно скорригированного риска сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и почечных событий, соответственно, это также случается, когда происходит переход от нормоальбуминурии к микроальбуминурии. Эффекты увеличения выше исходного экскреции белка с мочой и уменьшения eGFR не зависели друг от друга и ассоциация микроальбуминурии и eGFR менее 60 мл/мин на 1.73 м² вызывала дополнительное увеличение риска: 3.2-кратное для сердечно-сосудистых событий, 5.9-кратное для сердечно-сосудистой смертности, и 22.2-кратное для почечных событий.

Дополнительные обследования органов-мишеней

Европейские руководящие принципы 2007 указывают на многие дополнительные обследования органов-мишеней, для которых есть доказательства их прогностической ценности, но они не использовались в

клинической практике из-за недостатков из практического применения, таких как высокая стоимость и низкая доступность привлеченных устройств, сложность и временные затраты свойственные процедурам и, в некоторых случаях, недостаток стандартизации величин, полученных в разных лабораториях и странах.

Методы, основанные на доказательствах, появившиеся за прошедшие 2 года и не добавленные к обследованиям органов-мишеней, включенных в Руководящие принципы 2007, могут применяться. В то же время, растет доступность более сложных методов и уменьшается стоимость их использования, обусловленные технологическим прогрессом, что делает будущее дополнение более вероятным.

В этом контексте, использовании ядерного магнитного резонанса заслуживает специального упоминания. Хотя не проспективное по природе, очень недавнее исследование, последовательно использующее магнитную резонансную томографию в группе из 142 гипертензивных пациентов без явной сердечно-сосудистой болезни, предоставило интересную информацию, что скрытые церебро-васкулярные повреждения более распространены (44%), чем сердечные (21%) и почечные (26%) субклинические повреждения, и, действительно, часто происходяте в отсутствии других признаков повреждения органа [21]. Появившиеся данные также имеют отношение к когнитивной дисфункции [22,23], проблеме первостатейной важности из-за старения население [24]. По мере того, как магнитная резонансная томография используется

все более часто в диагностических процедурах, вероятность выявления скрытой церебро-васкулярной болезни становится более частой в прогностических и терапевтическиж исследованиях гипертензии.

Прогностическая ценность структурных изменений в маленьких подкожных артериях была недавно подтверждена в двух независимых исследованиях [25,26]. Однако, инвазивная природа этого обследования предупреждает большой масштаб применения этого метода. Новый неинвазивный метод оценки отношения медиа-просвет мелких артерий сетчатки кажется обещающим для крупномасштабной оценки [27], хотя

его прогностическая ценность нуждается в дальнейших исследованиях. Данных недостаточно, чтобы оценивать эндотелиальную дисфункцию, которая активно исследовалась в прошлом десятилетии, как маркер сосудистых изменений. В популяции без явных сердечно-сосудистых заболеваний (67% с гипертензией и 22% с диабетом) в исследовании Northern Manhattan измерение средне-потоковой вазодилатации предсказывало частоту сердечно-сосудистых событий, но этот эффект был весьма зависим

от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [28]. Аналогично, в большой когорте пожилых пациентов в исследовании Cardiovascular Health Study средне-потоковая вазодилатация добавляла очень немного к прогностической точности традиционных факторов риска [29]. Напротив, Muiesan и др. [30] недавно сообщили, что в маленькой когорте (n=172) неосложненных гипертоников, наблюдавшихся в течение приблизительно 8 лет, средне-потоковая вазодилатация плечевой артерии ниже средней величины была значимо связана с 2.7-кратным увеличением инцидента сердечно-сосудистые события даже после корректировки на все большие сердечно-сосудистые факторы риска. Однако, та же самая группа

исследователей также сообщили о том, что эндотелиальная дисфункция в подкожных сосудах гипертензивных пациентов не прогнозировала сердечно-сосудистых событий [31], возможно

потому что эндотелиальная дисфункция в различных сосудистых руслах может иметь различное прогностическое значение. Ясно, что прогностическая ценность эндотелиальной дисфункции при гипертензии нуждается в дальнейших объяснениях.

Нужно подчеркнуть, что вклад новых методов исследования органов-мишеней в оценку общего сердечно-сосудистого риска требует не только демонстрации их прогностической важности, но они должны повысить уровень прогноза частоты сердечно-сосудистых событий. Это, во всяком случае, не легко зарегистрировать, и, действительно, есть данные, что в ряде случаев новые факторы риска не повышают индивидуальную прогностическую ценность, когда их добавляют к другим, точность которых для сердечно-сосудистого

риска может быть определена количественно, таким образом, делая диагностические процедуры более сложными, трудоёмкими и дорогостоящими. Это иллюстрируется недавними результатами исследования Framingham, которое показало, что включение воспалительных маркеров не приводило ни к какому существенному повышению точности (чувствительность и специфичность) оценки общего сердечно-сосудистого риска [32].