Bета-блокаторы

Данные, согласно которым были подвергнуты сомнению бета-блокаторы как антигипертензивные препараты первого выбора [140] и были фактически понижены в британских рекомендациях [141], были обсуждены в Европейских руководящих принципах 2007. С тех пор были добавлены новые аргументы о месте бета-блокаторов в антигипертензивной терапии [142-144]. В мета-анализе девяти из 22 рандомизированных контролируемых исследований бета-блокаторов [145] сообщалось о значительной обратной корреляции между частотой сердечных сокращений, достигнутой терапией бета-блокаторами, и сердечно-сосудистыми случаями (то есть, ниже достигнутая частота сердечных сокращений, выше частота случаев), включая инфаркт миокарда и сердечную недостаточность, на которые , как известно, благоприятно влияет bета-блокада [146,147]. Напротив, недавний мета-анализ 147 рандомизированных исследований (наибольший мета-анализ из пока доступных) сообщил только о небольшой неполноценности бета-блокаторов для предотвращения инсульта (17% уменьшение, а не 29% уменьшение с другими препаратами), но такой же эффект как и с другими препаратами для предотвращения коронарных событий и сердечной недостаточности, и более высокая эффективность, чем у других препаратов, у пациентов с

недавним коронарным случаем [148]. Кроме того, недавняя публикация 20-летнего исследования UKPDS [149],т сравнивая атенолол и каптоприл при диабете, показала подобную частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов на бета-блокаторе или на ингибиторе АПФ, с уменьшением смертности-от-всех-причин. Это совместимо с ретроспективными наблюдательными данными большого количества пациентов на различных антигипертензивных режимах лечения в течение более длительных периодов, чем в рандомизированных исследованиях, которые показали, что частота сердечно-сосудистых событий не была выше на атенолол-основанном лечении, чем на других антигипертензивных препаратах [150].

Наконец, нет систематического анализа возможной роли меньшего снижения АД при бета-блокаторы-основанном лечении в тех исследованиях, в которых бета-блокаторы имели меньший эффект на инсульт. Например, вставка данных ASCOT по инсульту в мета-регрессионный анализ Blood Pressure Lowering

Treatment Trialists’ Collaboration [151] проясняет то, что отношение рисков попадает очень близко к ожидаемому месту из-за 2.7 мм рт.ст. различия САД между лечением бета-блокатор/диуретик и антагонист кальция/ингибитор АПФ [152]. В целом, однако, бета-блокаторы, похоже, не являются систематически более низкими по отношению к другим антигипертензивным препаратам в их способности снизить АД. Недавний пулинг анализ больше 40 000 гипертензивных пациентов под различной монотерапией показал не

неполноценность (а, возможно, числовое превосходство) монотерапии бета-блокатором [153] в снижении плечевого АД. Однако, исследования подобные CAFE [154] предполагают, что для такого же плечевого САД центральное САД может быть выше на бета-блокаторах, чем на других антигипертензивных препаратах, из-за большей волны отражения вследствие брадикардии и/или периферической вазоконстрикции. Это интересное наблюдение нуждается в подтверждении, хотя его реальное воздействие на антигипертензивное лечение может быть маленьким, потому что разница между периферическим и центральным АД, как известно, уменьшается в старшем возрасте [155 156], когда гипертензия и антигипертензивное лечение больше всего распространены.

Нет сомнения, что бета-блокаторы, так же как и диуретики (особенно, когда объединены вместе), имеют неблагоприятные метаболические эффекты и способствуют вновь возникающему диабету [157 158]

у предрасположенных пациентов, таких как с метаболическим синдромом или с нарушенной толерантностью к глюкозе [55 159 160]. Важность этого явления, однако, может быть была преувеличена из-за способа получения результатов наиболее проспективных исследований; то есть, ограничиваясь анализами изменений глюкозы плазмы или антидиабетическими предписаниями пациентам, первоначально не имеющими диабет, или с глюкозой крови ниже 7.0 ммоль/л (126 мг/дл). Действительно, недавний анализ данных 3.8-летнего длинного исследования ELSA показал, что новые диагнозы диабета в конце этого исследования у пациентов исходно без диабета сопровождались многими случаями, когда исходный диагноз диабета не был подтвержден в конце исследования. Однако, общий баланс остается положительным для вновь возникшего диабета [160]. Кроме того, все еще неясно, несет ли вызванный препаратом диабет тот же самый отрицательный прогноз, что и естественно возникший диабет. Некоторые авторы указанных исследований показали, что пациенты в исследованиях с вновь возникшим диабетом не имеют более высокую частоту сердечно-сосудистых событий во время исследования и несколько лет после него [133, 161], тогда как другие подчеркивают противоположные заключения в других исследованиях [143,162–164].

Также верно, что при сравнении с другими препаратами в исследованиях, использующих субклиническое органное повреждение как конечную точку, бета-блокаторы, как было показано, были менее сильными, чем

ингибиторы АПФ, антагонисты рецептора ангиотензина и антагонисты кальция в уменьшении массы миокарда левого желудочка [165], каротидной IMT [166], аортальной жесткости [131], и увеличивали отношение стенка/просвет в артериолах [167-169], и это, как можно предполагать, приводит к меньшей

сердечно-сосудистой протекции в конечном счете. При обсуждении бета-блокаторов, однако, не должно быть проигнорировано, что они не однородный, и что вазодилатирующие бета-блокаторы, такие как целипролол, карведилол, и небиволол, похоже, не разделяют некоторые из отрицательных свойств,

описанных для других препаратов этого классасоставов. Например, целипролол понижает аортальную жесткость и центральное пульсовое давление [170], тогда как атеноло этого не делает [131]. Небиволол , в дозах,вызывающих такое же самое снижение АД, урежает сердечную ритм значительно меньше, чем атенолол [171], и из-за меньшей брадикардии, объединенной с периферической, вазодилатацией, дает лучшие эффекты на центральное АД, чем атенолол [172]. В исследовании GEMINI [173] карведилол имел меньше отрицательных воздействий на гликированный гемоглобин, общий холестерин и триглицериды, чем метопрололl; а небиволол в отличии от метопролола, как находили, улучшал чувствительность к инсулину [174] и оказывал такие же самые метаболические эффекты, как и ингибитор АПФ [175]. И карведилол и

небиволол использовались в исследованиях сердечной недостаточности (нужно признать, что не при гипертензии) и показали способность к снижению смертности и госпитализации [176]: в СОМЕТ лечение карведилолом сопровождался меньшим вновь возникшим диабетом, чем метопрололом [177], и в исследовании SEHIORS у диабета была та же самая частота на небиволол или плацебо [178]. При сравнении с метопрололом карведилол приводил к значительно меньшему количеству случаев микроальбуминурии и прогрессирования протеинурии у гипертензивных диабетических пациентов [173], а небиволол недавно показал улучшение резерва коронарного кровотока, и давления наполнения левого желудочка в гипертензивном сердце [179]. Покажут ли карведилол и небиволол протективное сердечно-сосудистое действие,при гипертензии так же, как они показали при сердечной недостаточности, определится в контролируемом исследовании

.