Пожилые

Руководящие принципы ESH/ESC 2003 [136] и 2007 [1] сожалели, что, хотя есть большинство данных о пользе (уменьшение случаев) фармакологического снижения АД у пожилых, такие данные были

неокончательными для пациентов в возрасте 80 лет или старше, у которых был дступен только мета-анализ ограниченного числа пациентов различных исследований [236] и пилоный HYVET [237], поддержавший благоприятные воздействия для заболеваемости, но не для смертности.

Сейчас этот дефицит данных был заполнен очень ожидаемой публикацией результатов HYVET [84]. В HYVET 3845 пациентов в возрасте 80 лет или старше, у которых входящее САД было 160 мм рт.ст. или больше (среднее 173 мм рт.ст.), были рандомизированы, чтобы получать или плацебо или активное лечение, включающее индапамид (1.5 мг ежедневно) с возможным добавлением ингибитора АПФ периндоприла

(2 и 4 мг ежедневно) с целью достижения величины САД ниже 150 мм рт. ст. Назначение препаратов

(комбинация индапамид-периндоприл давалась около ¾ пациентов) снижало АД намного ниже, чем назначение плацебо, то есть, 144/78 против 161/84 мм рт. ст. Это сопровождалось четкими полезными эффектами, и, согласно требованиям безопасности, исследование было остановлено после средней продолжительности лечения меньше 2 лет. Полезные эффекты включали 30% снижение инсульта

(без малого статистически значимого) и статистически значимых снижений застойной сердечной недостаточности (64%), больших сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин (21%). Эти результаты показывают, что даже у пожилых антигипертензивное лечение не только предотвращает сердечно-сосудистые события, но также и продлевает жизнь.

На основе важных данных, предоставленных HYVET [84], руководящие принципы могут теперь более позитивно рекомендовать расширить антигипертензивное лечение на гипертензивных пациентов в возрасте 80 лет и старше. Однако, учитывая очень пожилой возраст пациентов, к которым рекомендации направлены, особенности популяции, включенной в HYVET, и природу исследования, нужно уделить некоторое внимание в смысле не расширения рекомендаций лечения лицам с индивидуальными особенностями и окружением, отличающиеся от таковых из HYVET. HYVET преднамеренно ввел в исследование пациентов без сердечно-сосудистой болезни и в хорошем физическом и умственном состоянии и исключил больных и хилых, которых достаточно много среди восьмидесятилетних людей. Хотя изменения барорецепторного

контроля часто бывают у очень пожилых [238], у пациентов HYVET были одинаковые величины АД в положении сидя и лежа даже при лечении, подтверждая интерпретацию, что бвли зарегистрированы практически здоровые люди. Сообщение, что частота побочных действий была ниже в группе с активным лечением, чем в группе плацебо, подчеркивает высокую толерантность к используемым препаратам

и факт, что побочные действия были более вероятными пригипертензии per se (в чистом виде), чем при лечении. Тем не менее, это поддерживает еще раз более высокую селективность регистраыции

восьмидесятилетних лиц. Наконец, преждевременное прерывание исследования сделало его продолжительность таким коротким (1.8 года), чтобы оставить без ответа вопрос, сохраняется ли в течение нескольких лет польза антигипертензивного лечения.

В заключение, основанные на доказательствах общие рекомендации могут быть даны сейчас, чтобы предписать антигипертензивное лечение восьмидесятилетним лицам с САД выше 160 мм рт.ст. с целью, чтобы понизить его ниже 150 мм рт.ст., но из-за различий в общем здоровье очень пожилых

пациентов, решение должно быть принято индивидуально, и понижение BP должны быть в любом случае

постепенным и тщательно проверено доктором.

Начиная с публикации руководящих принципов ESH-ESC 2007, было добавлено немного дополнительной полезной информации относительно лечения гипертензии у пожилых. Был издан большой проспективный мета- анализ больших исследований антигипертензивной терапии, который показал, что пациенты

в возрасте меньше или больше 65 лет достигают пропорционально той же самой пользы от данного снижения АД, и нет намека, что различные классы антигипертензивных препаратов более эффективны в уменьшении случаев у молодых или старших пациентов [239]. Последняя информация подтверждает, как

было уже указано в руководящих принципах ESH/ESC 2007, что медикаментозное лечении пожилых может быть начато с тиазидовых диуретиков, антагонистов кальция, антагонистов рецептора ангиотензина, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, которые соответствуют общим руководящим принципам. HYVET

добавляет новые данные о роли диуретиков и ингибиторов АПФ. Для изолированной систолической гипертензии пожилых есть три исследования [78,81,82], которые использовали диуретик [78] и антагонист кальция [81,82], соответственно, как лечение первой линии.

Как упомянуто ранее, недавний пересмотр исследований [71] подчеркнул, что нет такого исследования гипертензии у пожилых [76-85], в которое включались бы пациенты со стадией 1 гипертензии (то есть, САД 140–159 мм рт.ст.). Кроме того, нет плацебо-контролируемого исследования антигипертензивного лечения пожилых [76-84], при котором величина САД была бы снижена меньше 140 мм рт.ст., и только одно исследование сравнивало достижение величин САД ниже и выше 140 мм рт.ст. [85], и также только одно не смогло продемонстрировать пользу более интенсивной терапии, хотя исследование было недостаточно

мощным из-за ограниченного числа событий. Хотя, четко не основанные на доказательствах, рекомендации

руководящих принципов ESH/ESC 2007 начинать антигипертензивную терапию у пожилых согласно

тех же самым критериям, используемым для более молодых людей (то есть, для САД ≥ 140 мм рт.ст.), и использовать ту же самую цель САД, как у более молодых пациентов, можно все еще рассмотривать как благоразумные рекомендации, особенно, когда лечение хорошо переносится. Однако, убедительные доказательства этих двух клинически важных проблем должны быть получены посредством новых исследований с соотетствующим дизайном.

Переоценка рекомендаций по лечеию пожилых с гипертензией дана в боксе 7.

Диабет

Пересмотр исследований антигипертензивного лечения относительно диабетических пациентов [71] усилил информацию, предоставленную в руководящими принципами ESH/ESC 2007, ясно показывая то, что данных в пользу начала снижающей АД терапии у диабетических пациентах с высоким нормальным АД весьма мало, и то, что одобрение цели САД ниже 130 ммрт.ст. весьма несущественно. Добавленный к признанной трудности достижения величины САД меньше 130 мм рт.ст. у диабетических пациентов

[240], критический пересмотр данных иследования предполагает, что рекомендация, обычно даваемая всем гипертоникам о снижении систолического АД насколько возможно ниже 140 мм рт.ст., кажется также реалистической и благоразумной для диабетических пациентов. Более сложным представляется решение об инициировании фармакологической терапии, когда АД находится все еще в высоком нормальном диапазоне. Если отсрочка лечения из-за нехватки убедительных доказательств выглядит законной, то также кажется разумным рассмотреть должным оразом данные, которые показывают предупреждение прогрессирования или повышение регрессии органа-мишени, особенно микроальбуминурии, которая является особенно зловещей у диабетических пациентов, потому что отражает больший риск конечной стадии почечной болезни и сердечно-сосудистых событий [241]. В этом контексте результаты ADVANCE интересны, потому что благоприятное воздействие лечения на микроальбуминурию и протеинурию было замечено при нормотензивных уровнях АД, хотя нормотензия часто достигалась предварительным использованием антигипертензивых препаратов, с четким уменьшением появления новой микроальбуминурии (-21%) [123]. Это увеличивает данные о способности антигипертензивного медикаментозного лечения проявлять первичное профилактическое влияние против диабетической нефропaтии [86,242,243]. Однако, решающие проблемы начинать ли антигипертензивное лечение у диабетических пациентов с высоким нормальным АД и должна ли цель АД быть ниже, чем рекомендуемая в общей гипертензивной популяции должны быть исследованы посредством интервенционных исследований с соответствующим дизайном.

.

Относительно того, какие антигипертензивные препараты предпочесть при диабете, руководящие принципы ESH/ESC 2007 основывали свои рекомендации использования любого препарата, способного к эффективному снижению АД, на данных большого мета-анализа. показавшего эквивалентность антигипертензивных препаратов, принадлежавших к различным классам, в предотвращении сердечно-сосудистых событий при диабете [186]. Эта рекомендация была добавлена к рекомендации использовать коминацию препаратов, включающую препарат, блокирующий ренин-ангиотензинную систему,

из-за специфического действия этого типа препарата на почечную экскрецию белка и долгосрочное сохранение почечной функции. Единственное большое исследование, исключительно посвященное диабетикам и законченное после руководящих принципов 2007, ADVANCE [88] использовало комбинацию диуретика, индапамида, и ингибитора АПФ, периндоприла, часто на высоте существующих ранее антигипертензивных препаратов, что привело к некоторому дальнейшему уменьшению АД, связанному с существенным, хотя скромным, уменьшением (9%) в сложной конечной точке макрососудистых и микрососудистых осложнений, значительным 14% снижением смертности-от-всех-причин и существенным 21% уменьшением почечных событий, таких как протеинурия, микроальбуминурия, удвоение креатинина сыворотки, диализ и почечная трансплантация. ACCOMPLISH, хотя не полностью посвященный диабету, включал 60% диабетические пациенты среди более 11 000 зарегистрированных лиц. Исследование сравнило использование ингибитора АПФ, беназеприла, в сочетании либо с кальциевым антагонистом амлодипином либо с диуретиком гидрохлоротиазидом и сообщило о превосходстве комбинации ингибитора АПФ – антагониста кальция [185].

Хотя зависимые от диабета микроваскулярные осложнеия все связаны с АД в пределах широкого диапазона величин [244], антигипертензивное лечение, по-видимому, затрагивает их различным способом. У снижения АД есть явный защитный эффект на почечные осложнения (см. Раздел Почечная болезнь). Однако, он не проявляется по отношению к существенно выраженной нейропатии [245], тогда как данные по способности

стратегии АД-снижения защитить против глазных осложнений не последовательны. Несколько лет назад исследование UKPDS [246] сообщило об уменьшении частоты различных глазных повреждений (и глазных вмешательств) у гипертензивных пациентов с диабетом типа 2 под жестким контролем против таковых под стандартным контролем АД, усиливая благоприятный вывод из предыдущих меньших или менее контролируемых исследований [86,247,248]. Однако, об отсутствии значимых благоприятных воздействий

снижения АД комбинацией ингибитор АПФ-диуретик на глазные осложнения у гипертензивных пациентов с диабетом типа 2 недавно сообщил ADVANCE [88,249], и существенно отрицательные данные получены также в исследовании DIRECT у нормотензивных пациентов с диабетом типа 1, у которых АД снижалось

антагонистом рецептора ангиотензина [250]. Интересно, несогласованность между старыми и более новыми исследованиями простирается на эффект жесткого контроля глюкозы крови на глазные осложнения, с благоприятными сообщениями от UKPDS [251] и отрицательными от ADVANCE [249]. Наблюдается ли

протективный эффект АД и контроля люкозы на диабетическую ретинопатию только в ранних фазах

болезни и при ее появлении, а не при прогрессировании ретинопатии. должно быть проверено определенными исследованиями. Рекомендации по антигипертензивному лечению при диабете суммированы в боксе 8.