Фибрилляция предсердий

Руководящие принципы ESH/ESC 2007 суммируют данные post hoc анализа исследований по сердечной недостаточности [233, 260, 261] и по гипертензии [262, 263], показавшего более низкую частоту вновь возникающей фибрилляции предсердий у пациентов, получающих антагонист рецептора ангиотензина

(в одном исследовании [260] ингибитор АПФ). Предупреждая против возможного отклонения post hoc анализа, тем не менее, руководящие принципы предложили антагонисты рецептора ангиотензина и ингибиторы АПФ, как предпочтительные препараты у гипертензивных пациентов с риском развития

фибрилляции предсердий. Вероятным объяснением этого была ассоциация между расширением предсердий и ГЛЖ, благоприятными эффектами блокаторов ренин-ангиотензинной системы на эти сердечные изменения и на взаимоотношение между регрессией ГЛЖ и уменьшением вновь возникшей фибрилляции предсердий [49, 264]. Однако, данные, накопленные с тех пор, существенно не поддерживают эту рекомендацию. Хотя в ONTARGET [191] новая фибрилляция предсердий была немного менее частой с телмисартаном, чем с рамиприлом, сравнения с плацебо в TRANSCEND [108] и PROFESS [91], не смогли подтвердить защитный эффект этого антагониста рецептора ангиотензина против вновь возникшей фибрилляции предсердий. В TRANSCEND [108] относительный риск был 1.02, а в PROFESS [91] лечение было прекращено, когда фибрилляция предсердий произошла у 81 пациента на телмисартане и у 50 пациентов на плацебо. В I-PRESERVE [259] о предсердной аритмии сообщают у 77 пациентов на ирбесартане и у 68 пациентов на плацебо.

Руководящие принципы ESH/ESC 2007также сообщили о результатах маленьких исследований, предполагающих, что антагонисты рецептора ангиотензина могут оказать благоприятные эффекты на повторную фибрилляцию предсердий у пациентов с предыдущими эпизодами этой аритмия [265, 266]. В этом же самом ряду, эналаприл, как сообщали, облегчает поддержку синусового ритма после конверсионного лечения [267]. Однако, руководящие принципы подчеркнули небольшое количество пациентов в этих исследованиях и сделали вывод, что надо ожидать больше информации от продолжающихся определенных испытаний с достаточной статистической мощностью. Весьма недавно были закончены два таких исследования (CAPRAF [268], GISSI- AF [269]) и их результаты не поддерживают протективные эффекты антагонистов рецептора ангиотензина против рецидива фибрилляции предсердий. В GISSI- AF 1442 пациента (85% с анамнезом гипертензии), имевших, по крайней мере, два эпизода фибрилляции предсердий за предыдущие 6 месяцев, необхолимость в DC конверсии и часто леченые ингибиторами АПФ и антиаритмическими препаратами I и III класса, были рандомизированы к валсартану (до 320 мг/день) или плацебо, и наблюдались в течение среднего периода 223 дня.

Частота, по крайней мере, одного эпизода фибрилляции предсердий была 51.4% на валсартане и 52.1% на плацебо (относительный риск 0.99, P=0.84). Однако, недавний мета-анализ всех исследований по вторичной профилактике фибрилляции предсердий блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, похоже, указывает на большую пользу этих препаратов (R. Schmieder и др., личное сообщение).

Заслуживает упоминания следующее. В недавнем мета-анализе [270], включающем почти 12 000 пациентов с систолической сердечной недостаточностью, и поэтому в высоком риске фибрилляции предсердий, бета-блокаторы, как было найдено, значительно уменьшали (примерно до 27%) частоту фибрилляции предсердий. Анамнез фибрилляции предсердий и систолической сердечной недостаточности может быть специфическим показанием для использования бета-блокаторов.

Гипертония у женщин.

Этот аспект заслуживает краткого комментария из-за недавней публикации нового мета-анализа от Blood

Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, исследовавшего пользу анигипертензивного лечения

мужчин и женщин [271]: как снижение АД так и снижение случаев были подобны у этих двух полов и не было секс-зависимых различий в ответе на разные классы антигипертензивных препаратов.