Терапия антиагрегантами

Только что опубликован большой мета-анализ о серьезных сердечно-сосудистых событиях и больших кровотечениях в шести первичных профилактических исследованиях (95 000 лиц с низким сердечно-сосудистым риском, 660 000 человеко-лет) и 16 вторичных профилактичских исследованиях (17 000 лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, 43 000 человеко-лет), который сравнил длительно назначаемый аспирин против контроля [279]. В первичных профилактических исследованиях назначение аспирина привело к значимому 12% уменьшению серьезных сердечно-сосудистых событий (главным образом, нефатальные инфаркты миокарда). Однако, из-за низкого общего риска лиц абсолютное снижение случаев

составило только 0.06 события на 100 пациенто-лет, которое было уравновешено абсолютным приростом больших желудочно-кишечных и экстракраниальных кровотечений на 0.03 кровотечения на 100 пациенто-лет. Во вторичных профилактических исследованиях назначение аспирина привело к большему абсолютному снижению серьезных сердечно-сосудистых событий (1.5 случая на 100 пациенто-лет). Хотя только немногие вторичные профилактические исследования строго учитывали случаи кровотечения, данные от исследований, учитывающих кровотечения, предполагают, что экстракраниальные кровотечения не превышали 0.2 случая на 100 пациенто-лет. Может быть, поэтому, заключют, что хотя назначение аспирина четко учитывало отношение польза/вред у пациентов с сердечно-сосудистой болезнью, есть только очень крошечное преобладаие пользы над вредом у пациентов низкого риска, включенных в первичные профилактические исследования.

Конечно, разделение между первичной и вторичной профилактикой искусственно и произвольно, и лица,

которые еще не перенесли сердечно-сосудистый случай, могут быть на совсем других уровнях общего риска. Внимание может быть направлено на возможную пользу аспирина у пациентов с диабетом, но все еще без явного сердечно-сосудистого заболевания. У гипертензивных пациетов с диабетом в исследовании НОТ, уменьшение сердечно-сосудистых случаев при приеме аспирина не достигало статистического значения

[280,281], и, добавим, явная польза не была замечена у диабетических пациентов, включенных в другие исследования [281]. Кроме того, недавние результаты большого первичного профилактического исследования, выполненного на диабетических пациентах в Японии, показали только, что низкая доза аспирина была связана с незначащим уменьшением сердечно-сосудистых событий [282]. Поэтому,

польза антиагрегантной терапии при диабете еще должна быть установлена.

Как обнаружено в исследовании HOT, самая большая польза аспирина в низкой дозе и лучшее отношение польза/вред были у пациентов с креатинином сыворотки больше 1.3 мг/л [280], который далее оценивался СКФ и рассчитывались эффекты аспирина против плацебо в трех группах с eСКФ 60 мл/мин на 1.73 м² или больше, 45–59 мл/мин на 1.73 м², и меньше чем 45 мл/мин на 1.73 м². Была существенная тенденция увеличения снижения больших сердечно-сосудистых событий и смерти с прогрессивным снижением eСКФ, снижение было особенно значительно у гипертензивных пациентов с eСКФ меньше 45 мл/мин на 1.73 м². В этой группе пациентов риск кровотечения был скромен по сравнению с сердечно-сосудистой пользой [283].

В заключение, благоразумные рекомендации Руководящие принципы ESH/ESC 2007 могут быть подтверждены: антиагрегантная терапия, в частности аспирин в низкой дозе, должна назначаться гипертензивным пациентам с предыдущими сердечно-сосудистыми событиями; ее можно также рассмотреть у гипертензивных пациентов без анамнеза сердечно-сосудистой болезни с

уменьшенной почечной функции или с высоким сердечно-сосудистым риском. У пациентов, получающих аспирин, тщательное внимание всегда должно уделяться увеличенной возможности кровотечения,

особенно желудочнокишечного.