Церебро-васкулярная болезнь

Инсульт и транзиторные ишемические атаки

Было указано, что результаты исследования PROGRESS, хотя и ясно показывают пользу снижения АД у

пациентов с предыдущими церебро-васкулярными событиями [89], не могут быть использованы, чтобы поддержать рекомендацию начинать снижающее АД лечение у сердечно-сосудистых пациентов с АД в

высоком нормальном диапазоне, так как в этом исследовании польза отлечения была замечена только у лиц с исходным САД 140 мм рт.ст. и выше, кто часто уже были на антигипертензивных препаратах [90]. Не могут данные PROGRESS быть взяты для поддержки целевого САД ниже 130 мм рт.ст., так как

среднее САД, достигнутое при более интенсивном лечении, было 132 мм рт.ст. Однако, исследование действительно показало, что на лечении САД 132 мм рт.ст. было лучше, чем на лечении САД 141мм рт.ст., то есть, среднее САД пациентов с плацебо. В другом исследовании, которое сначала показало

пользу снижения АД у пациентов с церебро-васкулярной болезнью, исследование PATS [255], величина САД оставалась также высокой (143 и 149 мм рт.ст. в активной группе и в группе плацебо исследования, соответственно), чтобы помочь что-то разъяснить, когда начинать лечение и до какого уровеня снижать АД у церебро-васкулярных пациентов. То же самое имеет место для ACCESS [256]. Наконец, это нельзя отрицать, что вопрос был далее запутан недавней публикацией отрицательных результатов исследования PROFESS [91]. В этом очень большом исследовании, у пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой снижение САД до 136 мм рт.ст. добавлением телмисартана, до 140 мм рт.ст. добавляя плацебо, не сопровождалось значимым снижением повторных инсультов или больших сердечно-сосудистых событий. Различные интерпретации были даны для этих неожиданных отрицательных результатов: маленькая разница АД, в соответствии с данными от PROGRESS, что маленькая разница АД у пациентов на монотерапии также потерпела неудачу в значительном уменьшении случаев, короткая продолжительность наблюдения (только 2.5 года), частое использование сопутствующей терапии (все пациенты были на антиагрегантах и половина из них была на липидснижающих препаратах), большой отсев

пациентов во время лечения и начало лечения очень близко к готовящемуся церебро-васкулярному случаю. Факт остаётся фактом, что PROFESS, действительно, не помог разъяснить остающиеся проблемы антигипертензивного лечения церебро-васкулярного пациента.

Продолжает беспокоить вопрос об оптимальном управлении АД во время острой фазы инсульта. Результаты

маленького исслеования Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke (CHHIPS) предполагают полезное воздействие назначения лизиноприла или атенолола у пациентов с острым инсультом и САД больше 160 мм рт. ст. [257], но многое из нынешней неопределенности остается неразъясненным.

Когнитивная дисфункция и деменция

Руководящие принципы ESH/ESC 2007 подчеркнули важность более четкого разъяснения роли высокого АД и снижающего АД лечения в развитии когнитивной дисфункции и деменции, но признано, что доступные данные были скудные и противоречивые [1]. Маловато данных было добавлено за прошедшие 2 года, кроме результатов HYVET нагипертензивных восьмидесятилетних лицах. Все пациенты, включенные в это исследование, были протестированы изначально и ежегодно в течение лечения на когнитивную функцию с Mini-Mental State Exam (MMSE), и пациенты, баллы которых меньше 24 или больше чем три пункта в любом году, были оценены дальнейшими тестами, чтобы исследовать возможный случай деменции. Результаты показали только незначительную тенденцию снижения, как когнитивной функции так и деменции на активном лечении (относительный риск 0.86 с 95% доверительным интервалом 0.67–1.09) [258]. Таким образом, результаты HYVET не могут помочь разъяснить вопрос и особенности

исследования не подходят для оценки деменции: действительно, изначально все лица были скорее

здоровы и с хорошей когнитивной функцией и, что важно, короткая продолжительность наблюдения (только 2 года) вряд ли позволит точно оценить медленно развивающееся состояние, такое как когнитивное ухудшение. Взаимоотношения между высоким АД, антигипертензивной терапией и когнитивным снижением - важная проблема, которая заслуживает дальнейших исследований, хотя надо признать, эти исследования являются трудными для дизайна и проведения. В этом контексте, что-то обещает, но ни в коем случае не окончательно, мета-анализ, который включал HYVET и другие плацебо-контролируемых

исследования и показал маленькое и статистически значимое снижение уровня деменции (-13%) у активно лечившихся пациентов [258].