Дракункулез

Дракункулез (шифр по МКБ10 – B72) – биогельминтоз, характеризующийся токсико- аллергическими симптомами и появлением на коже пузыря, после разрыва которого образуется язва, часто осложняющаяся вторичной инфекцией..

Дракункулез известен с глубокой древности. О нем упоминается в египетских и индийских манускриптах, относящихся к 1300-1500 гг. до н.э. Подробное описание дракункулеза впервые дал в начале XI века Абу Ибн-Сина (Авиценна), назвавший его «мединской жилкой», так как считал, что заболевание происходит из города Медины (Саудовская Аравия). Процедура извлечения червя наматыванием на палочку считалась вершиной практического врачебного искусства. В Средней Азии болезнь так же, как и паразита, называли риштой, что означает нить, шнур, струна. В европейской медицине возбудителя заболевания впервые описал Линнейв 1758 г.

Этиология. Возбудитель дракункулеза – крупная нематода - Dracunculus medinensis, для которой характерно резкое различие величины взрослых мужских и женских особей. Самцы имеют размеры 12-30×0,2-0,4 мм, самки – 30-129 см × 0,5-1,7 мм (рис. 187).

Задний конец самца загнут на брюшную сторону. На нем расположены 4 пары преанальных и 6 пар постанальных сосочков, а также 2 темно-коричневые спикулы длиной 0,49–0,73 мм и рулёк длиной 0,2 мм. Хвостовой конец взрослой самки заканчивается шиповидным придатком, обращенным вентрально.

На округлом переднем конце самки находится четырехугольное кутикулярное возвышение с 4 двойными краевыми сосочками и расположенными позади них амфидами. Рот имеет треугольную форму, короткий пищевод состоит из мышечного и железистого отделов, разделенных сужением, которое лежит на уровне нервного кольца. Пищевод переходит в цилиндрический кишечник, заканчивающийся анальным отверстием близ заднего конца тела. Расположенное в средине тела влагалище ведет в две лежащие друг за другом матки, в которые открываются идущие из трубчатых яичников яйцеводы.

В процессе длительного развития в организме окончательного хозяина (11–13 месяцев) первичная полость самки почти полностью заполняется матками, набитыми эмбрионами. Отверстие вульвы, прямая кишка и отверстие влагалища атрофируются. Оставшаяся часть кишечной трубки сморщивается и оттесняется в сторону.

Биология. Цикл развития ришты впервые был описан русским исследователем А.П.Федченко (1869) и уточнен Л.И.Исаевым. Окончательный хозяин – человек, реже – собака, кошка, обезьяна и некоторые дикие копытные. Промежуточные хозяева – пресноводные рачки – циклопы (рис.232).

Самки ришты паразитируют в подкожной клетчатке окончательного хозяина (рис. 188). Они живородящи. Личинки выходят из половых путей самки через разрыв матки и стенки тела паразита около переднего его конца. Из тела окончательного хозяина личинки выводятся через отверстие, которое образуется в коже под действием секрета специальных желез, находящихся на переднем конце самки червя. Выбрасывание личинок из тела ришты происходит благодаря сокращению его мускулатуры при соприкосновении червя с водой. Возможно, что эта реакция основана на охлаждении переднего конца паразита под действием воды.

Из одной самки в течение 2–3 недель при повторных контактах с водой может выделиться более 3 миллионов мелких подвижных рабдитовидных личинок с длинным нитевидным концевым хвостом; размеры их составляют 0,5–0,75 мм × 15–25 мкм. Попавшие в воду личинки заглатываются рачками циклопами, в теле которых растут, развиваются, дважды линяют и при температуре 25–30° С через 4 – 14 дней достигают инвазионной стадии.

Человек заражается дракункулезом, заглатывая с водой циклопов, инвазированных зрелыми личинками. В желудке циклопы погибают, а личинки через стенку кишечника проникают в лимфатическую систему, где превращаются в половозрелых паразитов, которые копулируют в лимфатических узлах примерно через 3 месяца после инвазии. В период копуляции длина самок составляет всего несколько сантиметров. После копуляции самцы погибают, а самки мигрируют в подкожную клетчатку, преимущественно нижних конечностей, где растут, завершают свое развитие и отрождают личинок. Процесс развития паразита от проникновения личинок в окончательного хозяина до момента отрождения зрелой самкой личинок нового поколения занимает в среднем около года. После отрождения личинок самки погибают. Некоторые из них после гибели рассасываются, а другие обызвествляются и могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании.

Патогенез и клиника. Клинические проявления возникают через 8–12 месяцев после инвазии. Первые симптомы носят аллергический характер и появляются за несколько часов до развития местных кожных изменений. Возникают зуд, крапивница, гиперемия слизистых оболочек, отмечается одутловатость лица. Возможны астматические приступы, опухание суставов, вблизи которых локализуются гельминты, иногда повышается температура тела. Нередки рвота и понос.

Местные поражения кожи появляются, когда передний конец самки перед отрождением личинок приближается к ее поверхности.

Возникает красноватая папула с центрально расположенным и постепенно увеличивающимся пузырьком, похожим на пузырь при ожоге. Он постепенно увеличивается и достигает 7–8 см в диаметре. Пузырь наполнен прозрачной желтоватой жидкостью, которая содержит личинки ришты, лейкоциты, лимфоциты и эозинофилы. Образование пузыря сопровождается зудом и жгучей болью. Через несколько дней, как правило при контакте пузыря с водой, он лопается (рис. 189). Образовавшаяся на его месте язва окружена валиком отечной кожи и покрыта беловатой некротической массой, которая спустя несколько дней отторгается. В центре язвы обнаруживается отверстие, из которого выступает передний конец паразита. После прорыва пузыря аллергические явления стихают. В неосложненных случаях язва быстро заживает.

Местные поражения локализуются преимущественно на голенях и в области лодыжек (более 90%), но встречаются также и на других участках тела: на мошонке, на животе, спине, ягодицах, молочных железах, языке и в области плеч (у водоносов). Чаще возникают одиночные поражения, но известны случаи паразитирования у одного человека до 50 гельминтов. Процесс протекает болезненно и на длительное время лишает инвазированного работоспособности.

При отсутствии осложнений через 4-6 недель заболевание может закончиться спонтанным выздоровлением, вследствие естественной гибели паразита, его рассасывания или обызвествления. Иногда происходит гибель гельминта еще до отрождения личинок. В этих случаях заболевание обычно протекает бессимптомно.

Осложнения. При локализации ришты в области суставов часто развиваются синовиты, контрактуры и анкилозы суставов. В случае проникновения в место локализации паразита бактериальной инфекции могут образовываться абсцессы, флегмоны, иногда развиваются гангрена, эпидидимит, орхит, артрит и даже сепсис. Развитие артритов крупных суставов в 1% может заканчиваться формированием анкилоза. Многие случаи столбняка, регистрируемые в эндемичных по дракункулезу районах, возникают вследствие предшествующей инвазии риштой.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз дракункулеза в эндемичной местности при наличии характерных кожных поражений не представляет затруднений. Обычно хорошо знакомые с проявлениями этой болезни местные жители сами безошибочно его распознают. Однако вне очагов дракункулеза врач, не наблюдавший ранее таких больных, может принять дракункулез за обыкновенный фурункулез, абсцесс, флегмону, не выявив этиологии заболевания. Для установления правильного диагноза большое значение имеет эпидемиологический анамнез (пребывание больного в очагах дракункулеза). Под кожей прощупывается шнуровидное образование. На месте разрыва пузыря можно обнаружить передний конец ришты и ее личинки. За рубежом для серологической диагностики применяется ИФА. Обызвествленные паразиты обнаруживаются ретроспективно при рентгенологическом исследовании.

Лечение. При развитии аллергических явлений назначаются антигистаминные препараты. Радикальным способом лечения является извлечение гельминта. Паразита захватывают пинцетом за выступающий конец и в асептических условиях осторожно вытягивают до ощущения сопротивления (рис. 190).

Вытянутый участок наматывают на плотный валик из стерильной марли, и пораженный участок забинтовывают вместе с валиком (рис. 191).

Манипуляцию повторяют ежедневно до полного извлечения паразита. Обычно на это затрачивается от нескольких дней до 3-х недель. Извлечение паразита облегчается после назначения нематоцидов. Препараты не вызывают гибели паразита, но снижает воспалительные реакции в окружающих его тканях и облегчает извлечение паразита. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

Эпидемиология. Единственным источником инвазии является больной человек. Очаги дракункулеза формировались в местностях, где население употребляет для питья сырую воду из ограниченного числа небольших искусственных и естественных непроточных водоемов. При заборе воды местные жители заходили в воду босиком. В это время самка паразита отрождает в воду личинок.

Если предотвратить новые заражения, искоренение болезни произойдет за период менее двух лет, так как максимальная продолжительность жизни паразита в теле человека менее 18 месяцев.

Дракункулез был распространен в тропических районах Африки на юге Аравийского полуострова, на юге Ирана, в Пакистане и Индии (рис. 192).

В результате проведения с 1981 г. глобальной программы ликвидации дракункулеза остаточные очаги сохранились только в Судане.

Профилактика и меры борьбы. Глобальная программа ликвидации диквидации дракункулеза включает:

• обеспечение населения безопасной водой,
• массовое распространение эффективных фильтров для сепарации циклопов из питьевой воды,
• выявление больных и изоляция повязками места появления гельминта на коже, что предотвращает попадание личинок гельминта в водоемы.