Разновидности стенокардии

· Стенокардия стабильного (типичного) течения. Наиболее часто встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно бывает следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца.

· Стенокардия нестабильного течения (нарастающая, нестабильная). Характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести эпизодами стенокардии, нередко даже в покое. Эти эпизоды являются обычно результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте дефекта, эмболии коронарной артерии, спазма ветви венечной артерии сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды называют предынфарктными состояниями.

· Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Является результатом длительного спазма коронарных артерий. Существенно, что повторные (даже кратковременные — до 3–8 мин) эпизоды стенокардии могут привести к формированию небольших участков некроза миокарда с последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза.

Клинические разновидности стенокардии приведены в статье «Болезнь. Ишемическая болезнь сердца».

Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда

Они развиваются у пациентов с ИБС в результате хирургического возобновления или значительного увеличения коронарного кровотока (например, после аортокоронарного шунтирования, чрескожной внутрисосудистой ангиопластики, стентирования коронарных артерий) или медикаментозного восстановления тока крови в коронарных артериях (например, в результате тромболизиса, дезагрегации форменных элементов крови с помощью тромбо- и фибринолитиков или дезагрегантов).

Необратимые нарушения коронарного кровотока

Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда — типовая форма коронарной недостаточности.

Представляет собой очаговый некроз миокарда в результате острого и значительного дисбаланса между потребностью его в кислороде, субстратах метаболизма и их абсолютно или относительно недостаточной доставкой.

Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз венечной артерии,развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев).

Один из клинических диагностических критериев инфаркта миокарда — сильный болевой синдром («кинжальная боль» за грудиной) продолжительностью более 15–20 мин, не купирующийся нитроглицерином.

При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента ST и зубца Т— депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т.Подъём сегмента ST — характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий о повреждении миокарда.Через 8–12 ч от начала боли на ЭКГ возникает важный признак инфаркта миокарда — патологический зубец Q (характеризующий наличие некроза миокарда).

При инфаркте миокарда нередко развиваются опасные для жизни осложнения:

Ú острая сердечная недостаточность;

Ú кардиогенный шок;

Ú отёк лёгких;

Ú постинфарктный синдром;

Ú разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки, аневризма стенок сердца;

Ú недостаточность митрального клапана;

Ú аритмии(синусовая брадикардия, АВ-блокада, желудочковые нарушения ритма сердца, наджелудочковые нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий);

Ú тромбоэмболия.Клинически тромбоэмболия артерий может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипертензией и гематурией (почечные артерии), болями в животе (брыжеечные артерии), болями в ногах (бедренные артерии) и тромбоэмболией лёгочной артерии.

Если инфаркт не приводит к смерти пациента, то погибший участок сердца замещается соединительной тканью — развивается крупноочаговый кардиосклероз.

Причины коронарной недостаточности

Многочисленные состояния и факторы, способные вызвать коронарную недостаточность, объединяют в три основные, как правило, взаимосвязанные группы. Они представлены на рис. 23.2.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.2» МС Ы

Рис. 23.2. Группы причин коронарной недостаточности.

Уменьшение и/или прекращение притока крови к миокарду как причина коронарной недостаточности

Ниже перечислены факторы, приводящие к абсолютному снижению притока крови к миокарду (рис. 23.3) по коронарным артериям (в клинике они встречаются наиболее часто).

· Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 92% пациентов со стенокардией на коронароангиограммах выявляются значительные локальные сужения просвета как минимум одной из венечных артерий сердца.

· Агрегация форменных элементов крови (главным образом эритроцитов и тромбоцитов) и образование тромбов в венечных артериях сердца. Этим процессам в значительной мере способствуют:

Ú атеросклеротические изменения в стенках сосудов;

Ú турбулентный характер кровотока в венечных сосудах;

Ú повышение содержания и активности факторов свёртывающей системы крови, высвобождающихся из повреждённых клеток крови и сосудистой стенки.

Указанные факторы дополнительно стимулируют агрегацию и адгезию тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, высвобождение из них БАВ, потенцирующих, в свою очередь, клеточную агрегацию и тромбообразование как в просвете, так и на внутренней поверхности коронарных артерий.

· Спазм коронарных артерий. Развитие коронарной недостаточности в результате сосудистого спазма доказано ангиографически. Решающее значение в развитии коронароспазма имеют катехоламины. Значительное увеличение их содержания в крови или повышение адренореактивных свойств сосудов миокарда, как правило, сопровождается всеми клиническими, электрокардиографическими и биохимическими изменениями, свойственными стенокардии.

· Уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим перфузионного давления в коронарных артериях. К этому приводят значительная бради- или тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и/или желудочков сердца, недостаточность аортальных клапанов, острая артериальная гипотензия, сдавление коронарных артерий сердца (опухолью, рубцом, инородным телом).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.3» МС Ы

Рис. 23.3. Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям.

Как правило, коронарная недостаточность является результатом действия комплекса взаимосвязанных факторов:

Ú сужения просвета коронарных артерий в результате утолщения их стенок (вследствие атеросклеротических изменений, гипертрофии мышечной оболочки, фиброзных изменений, отёка и др.);

Ú сокращения гладкомышечных клеток коронарных артерий и уменьшения их просветапод влиянием катехоламинов, тромбоксана А₂, ПгF_2b и других вазоконстрикторов;

Ú сужения и закрытия просвета сосуда агрегатами форменных элементов крови и тромбами.

Эти представления суммированы в концепции о динамическом стенозе коронарных артерий (рис. 23.4).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.4» МС Ы

Рис. 23.4. Основные звенья механизма динамического стеноза венечных артерий сердца.

Повышение расхода миокардом кислорода и/или субстратов обмена веществ как причина коронарной недостаточности

К основным факторам, вызывающим значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов обмена веществ (рис. 23.5) и также приводящим к коронарной недостаточности, относят следующие.

· Существенное повышение в сердце уровня катехоламинов (например, при стрессе или феохромоцитоме). К механизмам кардиотоксического действия избытка катехоламинов в миокарде (рис. 23.6) относят:

Ú чрезмерное потребление O₂ и субстратов метаболизма миокардом. Последнее связано с положительным хроно- и инотропным эффектами катехоламинов и значительным возрастанием в связи с этим функции сердца;

Ú снижение эффективности ресинтеза АТФ и, в связи с этим, расхода кислорода и субстратов окисления. Последнее вызвано:

Ú повреждением мембранного аппарата кардиомиоцитов (прежде всего, плазматической мембраны, митохондрий);

Ú инактивацией ферментов тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта (при этом мембраны и ферменты альтерируются свободными радикалами, продуктами нарушенного метаболизма и перекисного окисления липидов; образование этих продуктов стимулируют катехоламины, а также активированные гидролазы лизосом);

Ú разобщением окислительного фосфорилирования, в основном, вследствие избыточного накопления в кардиомиоцитах (под влиянием катехоламинов) ВЖК и ионов кальция;

Ú уменьшение (в сравнении с потребным) величины коронарного кровообращения. Это является результатом укорочения (в условиях катехоламиновой тахикардии) диастолы, в течение которой приток крови к миокарду максимален, повышения напряжения миокарда и сдавления в связи с этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови в просвете микрососудов.

В целом, развитие коронарной недостаточности при чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы характеризуется как увеличением расхода гиперфункционирующим миокардом O₂ и метаболитов, так и ограничением их притока к миокарду по коронарным артериям.

· Значительное возрастание работы сердца. Наиболее часто является следствием чрезмерной физической нагрузки, длительной тахикардии, острой артериальной гипертензии, выраженной гемоконцентрации, значительной гиперволемии.

Важно, что чрезмерное увеличение работы сердца, а также причины, вызвавшие её, как правило, одновременно приводят и к активации симпатико-адреналовой системы. Последнее сопровождается высвобождением избытка катехоламинов и реализацией их кардиотоксического действия.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.5» МС Ы

Рис. 23.5. Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстратов обмена веществ.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.6» МС Ы

Рис. 23.6. Механизмы кардиотоксического действия избытка катехоламинов в миокарде.

Снижение содержания в крови и клетках миокарда кислорода и/или субстратов метаболизма как причина коронарной недостаточности

Состояния, приводящие к значительному снижению содержания в крови и клетках миокарда кислорода и/или субстратов обмена веществ, приведены на рис. 23.7.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.7» МС Ы

Рис. 23.7. Состояния, приводящие к снижению содержания в крови и/или кардиомиоцитах кислорода и субстратов метаболизма.

Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности

Недостаток кислорода и субстратов обмена веществ в миокарде, а также нарушение оттока продуктов нарушенного метаболизма, ионов, БАВ в условиях коронарной недостаточности приводят к активации ряда типовых механизмов повреждения миокарда (рис. 23.8).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.8» МС Ы

Рис. 23.8. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности.

Общие механизмы повреждения клеток подробно рассмотрены в разделе «Общие механизмы повреждения» главы «Патология клетки». Указанные механизмы (расстройство энергетического обеспечения кардиомиоцитов, повреждение их мембран и ферментов, дисбаланс ионов и жидкости, изменение механизмов регуляции сердечной деятельности) реализуются как в зоне ишемии, так и за её пределами, хотя в последней в существенно меньшей мере.

Расстройство энергообеспечения кардиомиоцитов при коронарной недостаточности

Механизмы расстройств энергообеспечения кардиомиоцитов при коронарной недостаточности представлены на рис. 23.9.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.9» МС Ы

Рис. 23.9. Механизмы нарушения энергетического обеспечения миокарда при коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии). АНТ — адениннуклеотидтрансфераза.

В аэробных условиях основными субстратами для синтеза АТФ служат жирные кислоты (65–70%), глюкоза (15–20%) и МК (10–15%). Роль аминокислот, кетоновых тел и пирувата в энергообеспечении миокарда сравнительно невелика.

В условиях нарастающей ишемии в миокарде истощается связанный с миоглобином «резерв» кислорода и снижается интенсивность окислительного фосфорилирования. В результате указанных изменений в кардиомиоцитах уменьшается содержание АТФ и креатинфосфата (рис. 23.10).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.10» МС Ы

Рис. 23.10. Изменения в клетках миокарда в зависимости от продолжительности ишемии.

Нарушение аэробного синтеза АТФ приводит к активации гликолиза и накоплению в миокарде лактата. Одновременно быстро уменьшаются запасы гликогена.

Активация гликолитического метаболизма углеводов приводит к метаболическому ацидозу.

Развитие внутри- и внеклеточного ацидоза существенно изменяет проницаемость мембран для метаболитов и ионов, подавляет активность ферментов энергообеспечения, синтеза клеточных структур, транспорта субстратов метаболизма и катионов.

В отдалённых от зоны ишемии участках сердца процессы энергетического обеспечения миокарда страдают в значительно меньшей мере.

Главные последствия расстройств процессов энергообеспечения кардиомиоцитов:

Ú снижение сократительной функции миокарда,

Ú нарушения кровообращения в органах и тканях,

Ú развитие сердечных аритмий. Нарушения ритма сердца, в свою очередь, нередко становятся причиной внезапной смерти пациентов с коронарной недостаточностью.

Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов при коронарной недостаточности

Основные свойства миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость), а также их регуляция в значительной мере зависят от состояния мембран и ферментов кардиомиоцитов. В условиях ишемии их повреждение является следствием действия ряда общих факторов. Основные механизмы повреждения клеточных мембран и ферментов рассмотрены в разделе «Общие механизмы повреждения» главы «Патология клетки» (подраздел «Повреждение мембран и ферментов») и приведены на рис. 23.11.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.11» МС Ы

Рис. 23.11. Механизмы повреждения мембран и ферментов клеток миокарда при коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде при коронарной недостаточности

Ионный дисбаланс (рис. 23.12, см. также раздел «Дисбаланс ионов и воды в клетке» в главе «Повреждение клетки») развивается вслед за расстройствами энергообеспечения кардиомиоцитов и повреждением их мембран и ферментов или одновременно с ними.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.12» МС Ы

Рис. 23.12. Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде при коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

Дисбаланс ионов и жидкости, развивающийся при ишемии миокарда, относится как к общему содержанию ионов и жидкости в клетках и ткани миокарда в целом, так и к внутри- и внеклеточному соотношению отдельных ионов (прежде всего Na⁺, K⁺, Cl^–, Ca²⁺), а также к внутриклеточному соотношению и распределению (компартментализации) отдельных ионов.

Общее содержание ионов в клетках ишемизированного миокарда существенно возрастает.

Внутри- и внеклеточное соотношение и распределение отдельных ионов, а также жидкости в кардиомиоцитах значительно изменяется (см. рис. 5.9, рис. 23.13).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.13» МС Ы

Рис. 23.13. Нарушение внутри- и внеклеточного соотношения и распределения отдельных ионов и жидкости в клетках миокарда при его ишемии.

Наиболее важны следующие изменения содержания ионов и жидкости:

Ú увеличение [K⁺] вне кардиомиоцитов (вследствие снижения активности Na⁺,K⁺-АТФазы, дефицита АТФ, повышения проницаемости плазматической мембраны);

Ú повышение содержания ионов Na⁺ в кардиомиоцитах;

Ú увеличение [Ca²⁺] в клетках миокарда;

Ú расстройство регуляции объёма клеток миокарда.

Потеря K⁺ кардиомиоцитами сопровождается повышением его содержания в интерстициальной жидкости и крови. В связи с этим гиперкалиемия является одним из характерных признаков коронарной недостаточности, особенно при инфаркте миокарда.

Указанные факторы приводят к накоплению избытка жидкости в клетках миокарда и существенному увеличению их объёма.

Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при коронарной недостаточности представлены на рис. 23.14.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.23.14» МС Ы

Рис. 23.14. Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

Дисбаланс ионов и жидкости вызывает нарушение ряда фундаментальных процессов (прежде всего электрогенеза и сократительных характеристик), протекающих в клетках миокарда (см. рис. 5.11). При ишемии миокарда страдают все процессы мембранного электрогенеза: возбудимость клеток миокарда, автоматизм ритмогенеза и проведение импульсов возбуждения. В связи с существенными отклонениями мембранного электрогенеза развиваются аритмии сердца.

Расстройства механизмов регуляции сердечной деятельности при коронарной недостаточности

Изменение функции сердца в целом, а также характер и степень повреждения его клеток при коронарной недостаточности происходит в результате не только прямой их альтерации патогенными факторами ишемии. В значительной мере эти изменения обусловлены и расстройствами механизмов регуляции сердечной деятельности. Эти расстройства развиваются на одном (реже) или нескольких (чаще) уровнях регуляции:

Ú взаимодействия БАВ (гормонов, нейромедиаторов) с рецепторами;

Ú образования клеточных (вторых) посредников регуляторных влияний;

Ú метаболических клеточных реакций, регулируемых внутриклеточными посредниками.

Подробнее эти вопросы рассмотрены в разделе «Расстройства регуляции внутриклеточных процессов» (глава «Патология клетки»).