Второй этап лечения.

Попытаться провести инфузионную терапию, так как у части больных с истинным кардиогенным шоком, даже при отсутствии для это­го явных причин, наблюдается снижение ОЦК.

Инфузионная терапия может быть показана при отсутствии влажных хрипов в легких, при ЦВД ниже 15 см вод. ст. (ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст.).

В этих случаях проводят пробу на толерантность к введению жидкости.

Для этого внутривенно вводят 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 10 мин, контролируя арте­риальное давление, ЧСС, число дыханий, аускультативную картину легких и сердца, по возможности ЦВД (ДЗЛА).

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое становится более жестким, появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких.

Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о значительной передозиров­ке жидкости.

Если после введения 200 мл жидкости артериальная гипотензия сохраняет­ся, нет признаков трансфузионной гиперволемии, ЦВД повысилось не более чем на 2-3 см, то вводят еще 200 мл жидкости.

Если нет признаков трансфузи­онной гиперволемии, ЦВД остается ниже 15 см вод. ст., то инфузионную тера­пию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Для проведения инфузионной терапии при кардиогенном шоке препарат вы­бора — реополиглюкин, при его отсутствии используют 5 % или 10 % растворы глюкозы.

При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. (ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.) или выра­женном застое в легких инфузионная терапия противопоказана.

При невозможности контроля за ЦВД или ДЗЛА нужно учитывать, что в боль­шинстве случаев истинного кардиогенного шока инфузионная терапия не показана и может очень быстро привести к отеку легких на фоне сохраняющейся артери­альной гипотензии.

Внутривенное введение жидкости у больных с заболевания­ми сердца вообще, а при шоке в особенности, должно проводиться с чрезвычайной осторожностью, под постоянным и тщательным контролем.

Если с помощью инфузионной терапии артериальное давление быстро стаби­лизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.

Третий этап лечения шока — применение препаратов с положительным ино-тропным действием.

Основным препаратом для лечения острой сердечной недостаточности явля­ется допамин. При умеренной артериальной гипотензии и застое в легких показан добутамин.

При недостаточной эффективности допамина или систолическом давлении ниже 70 мм рт. ст. — сочетание допамина и норадреналина.

Добутамин (добутрекс) — препарат с β1-стимулирующим действием, увели­чивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, снижает общее пери­ферическое сопротивление (ОПС).

Добутамин способствует повышению арте­риального давления, существенно не увеличивая ЧСС.

Препарат вводят внутривенно капельно, для чего 250 мг добутамина разводят в 250 мл 5 % ра­створа глюкозы.

Вливание начинают со скоростью 5 мкг/(кг х мин), лучше с по­мощью аппаратов для дозируемого введения лекарственных средств.

Каждые 10 мин скорость инфузии увеличивают на 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления или появления побочных эффектов (тахикардии).

Оп­тимальная скорость введения препарата — 5-10 мкг/(кг х мин).

При более вы­соком темпе вливания увеличиваются ЧСС и потребность миокарда в кислоро­де.

Введение добутамина с высокой скоростью особенно опасно при мерцании предсердий, так как может привести к резкому увеличению ЧСС за счет улучше­ния АВ-проводимости.

Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая, что при ука­занном выше разведении 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора.

Если скорость введения добутамина должна составить 5 мкг/(кг х мин), то больному с массой тела 80 кг необходимо вводить 400 мкг/мин (0,4 мл/мин), что примерно соответствует 8 каплям/мин.

Допамин (дофамин) — биологический предшественник норадреналина.

Для лечения шока 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5 % раствора глю­козы и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг х мин).

Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При скорости введения 1-2,5 мкг/(кг х мин), т. е. приблизительно 8 капель в 1 мин в указанном разведении, допамин стимулирует дофаминергические ре­цепторы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, повышает почечный кровоток (такую скорость введения допа­мина называют "почечной").

При скорости 2,5-5 мкг/(кг X мин) допамин преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы, повышает сократительную способность миокарда (такую скорость введения называют "сердечной").

При скорости введения свыше 10 мкг/(кг X мин) превалируют α-стимулирующие эффекты, увеличиваются ОПС (постнагрузка) и ЧСС, а сердечный выброс снижается (такую скорость введения допамина называют "сосудистой").

При введении допамина необходимо стремиться стабилизировать артериаль­ное давление на минимально достаточном уровне (систолическое — пример­но 90 мм рт. ст.) при условии уменьшения признаков гипоперфузии (симптомов нарушения периферического кровообращения).

Если повышение скорости введения допамина вызывает значительное увели­чение ЧСС, ее нужно уменьшить.

В этом случае в дополнение к допамину назна­чают норадреналин.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипо­тензии сразу назначают допамин в сочетании с норадреналином.

Норадреналин — естественный катехоламин с преимущественным α-стимули-рующим действием, на β-адренорецепторы влияет значительно меньше.

Основ­ное действие препарата — сужение периферических артерий и вен.

В значительно меньшей степени норадреналин стимулирует сократительную способность серд­ца, не увеличивая при этом ЧСС.

Развивающееся на введение норадреналина по­вышение ОПС увеличивает нагрузку на пораженный миокард, поэтому первона­чальный положительный гемодинамический эффект препарата может быстро смениться усугублением течения кардиогенного шока.

Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно (2 мл 0,2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы).

Темп введения препарата постепенно повышают от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта, стараясь стабилизировать артериальное

Давление на минимально достаточном уровне.

При отсутствии допамина и норадреналина для оказания первой помощи ис­пользуют адреналин.

Эпинефрин (адреналин) стимулирует как α-, так и β-адренорецепторы, повы­шает сократимость миокарда, расширяет бронхи, в больших дозах оказывает сосудосуживающее действие.

Показан при анафилактическом шоке, так как по­мимо благоприятного действия на гемодинамику и дыхание стабилизирует мем­браны тучных клеток, снижает высвобождение биологически активных веществ.

Для лечения истинного кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда менее пригоден, поскольку, стимулируя β- и α-адренорецепторы, по­вышает потребность миокарда в кислороде и ухудшает субэндокардиальную перфузию.

При необходимости использовать препарат для повышения артери­ального давления 1 мг адреналина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта.

В процессе лечения шока препаратами с положительным инотропным дей­ствием необходимо периодически проверять, сохраняется ли потребность в их введении.

Для этого скорость вливания препаратов постепенно снижают, контро­лируя артериальное давление.