Неотложная помощь.

Интенсивная терапия при отеке легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.

Универсальные меры экстренной помощивключают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.

Оксигенотерапиюосуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кисло­рода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет до­стичь более высокой концентрации кислорода, но ее обычно плохо переносят больные, страдающие от удушья.

Для устранения гиперкатехоламинемиииспользуют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам).

Самый эффек­тивный метод — повторное по 2-3 мг внутривенное введение морфина (до эффек­та, но не более 10 мг).

Пеногашениепроводят с помощью ингаляции 30 % раствора этилового спирта.

Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % ра­створа глюкозы.

Терапевтическая ценность указанных методов невелика.

Более действенно введение 2-3 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой.

Из-за опасности разви­тия осложнений применение этого способа пеногашения допустимо лишь в ис­ключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и чрез­вычайно бурном пенообразовании.

Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВописана в главе 8.

Для профилактики тромбозов больным с отеком легких показано назначение гепарина по 5000 ЕД через 8 ч подкожно.

Специальные методы экстренной помощибазируются на том, что кардиоген­ный отек легких возникает в результате нарушения насосной функции сердца.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократитель­ной способности миокарда, постнагрузки (тонуса периферических артерий — ОПС) и преднагрузки (тонуса периферических вен).

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие ве­нозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение для оказания неотложной помощи имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (нитроглицерин, лазикс).

Дополнительное воздействие на постнагрузку (применение гипотензивных средств) необходимо в случаях выраженной артериальной гипертензии.

Воздействовать на сократительную способность сердца (с помощью препара­тов с положительным инотропным эффектом) необходимо в случаях выраженной артериальной гипотензии.

Конкретная лечебная тактика при кардиогенном отеке легких в первую очередь зависит от заболевания, которое привело к этому осложнению, от выражен­ности клинических проявлений отека легких и артериального давления.

Больного, если у него нет выраженной артериальной гипотензии, удобно уса­живают в постели с опущенными ногами и дают 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно.

Надежнее использовать аэрозольную форму нитроглицерина.

Препарат распыляют в полости рта не вдыхая.

Если клинические проявления ост­рой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значитель­ных изменений артериального давления, то неотложную помощь обычно удается ограничить повторным назначением нитроглицерина, внутривенным или внут­римышечным введением 40-80 мгфуросемида (лазикса), 5-10 мгдиазепама (се­дуксена, реланиума) и оксигенотерапией.

При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии помимо указанных лечебных мероприятий необходима срочная гипо­тензивная терапия.

Экстренное снижение артериального давления может осуще­ствляться разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведений об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также от умения врача использовать их в критиче­ских ситуациях.

При умеренно выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипер­тензии для нормализации артериального давления может быть достаточно сублингвального назначения 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг лазикса.

При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если артериальное давление остается вы­соким, то через 30 мин можно дать каптоприл повторно в дозе 25 мг.

В тяжелых случаях уменьшения застоя в легких и контролируемого снижения артериального давления можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина.

Для этого 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии таким образом, чтобы добиться снижения систолического артериального давле­ния и уменьшения клинических проявлений отека легких.

Можно с осторож­ностью вводить нитроглицерин внутривенно струйно.

Для этого удобно приме­нять 0,1 % раствор нитроглицерина, например перлинганит, который вводят дробное интервалами в 5 мин в общей дозе до 10мг (10 мл), контролируя артери­альное давление, ЧСС и состояние больного.

Нельзя допускать резкого увеличе­ния ЧСС и чрезмерного снижения артериального давления.

На фоне лечения систолическое давление должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое - не менее 60 мм рт. ст., ЦВД — не менее 7 см вод. ст.

Использования пентамина для экстренного снижения артериального давле­ния следует избегать, так как его гипотензивный эффект особенно трудно контро­лировать у больных с сердечной недостаточностью.

При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом отеке легких, не про­ходящих после внутривенного введения нитроглицерина, препаратом выбора яв­ляется натрия нитропруссид.

Натрия нитропруссид (нанипрус, ниприд) — прямой вазодилататор, пони­жает тонус периферических артерий и вен.

Для внутривенного введения 30 мг натрия нитропруссида разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы.

Раствор защи­щают от света.

Введение начинают со скорости приблизительно 30 мкг/мин (6 капель/мин), которую постепенно повышают до достижения необходимого артериального давления и уменьшения клинических проявлений отека легких.

Контроль осуществляют по тем же параметрам, что и при лечении нитроглице­рином.

При продолжительном лечении натрия нитропруссидом возможно воз­никновение тяжелых побочных эффектов, поэтому препарат следует назначать только при крайне тяжелых формах отека легких и на возможно более корот­кий период времени.

Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже прогностически и тем труднее поддается терапии, чем ниже артериальное давление, при котором он развивается.

Больного следует уложить, приподняв изголовье.

Показаны оксигеноте-рапия, ПДКВ, пеногашение.