Диагностика. Несмотря на сложности, правильный диагноз легочной эмбо­лии можно своевременно поставить многим больным уже на догоспитальном этапе

Несмотря на сложности, правильный диагноз легочной эмбо­лии можно своевременно поставить многим больным уже на догоспитальном этапе, если учесть все клинические, физикальные, анамнестические данные и провести тщательный анализ ЭКГ (особенно важно сопоставить ее с ЭКГ, сде­ланной ранее).

Первостепенное значение имеет выявление признаков флеботромбоза и тром­бофлебита, как источников эмболиии.

К сожалению, более чем в половине случа­ев флеботромбоз глубоких вен протекает бессимптомно и эмболия становится первым (и нередко последним) его клиническим проявлением.

Асимметричный отек конечностей, болезненность при пальпации по ходу вен, изменение цвета кожи, боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Гормона) — эти классические признаки флеботромбоза, обнаруживае­мые при осмотре нижних конечностей, дают ключ к диагнозу.

Анализ клинической картины и физикальные данные, описанные выше, позво­ляют исключить спонтанный пневмоторакс, острую пневмонию, сердечную и бронхиальную астму, рак легких.

Одним из наиболее трудных моментов в диф­ференциальной диагностике ТЭЛА является исключение инфаркта миокарда.

В пользу легочной эмболии свидетельствует наличие возможных источников эм­болии — флеботромбоз, факторов риска — предшествующие операции, иммоби­лизация, сердечная недостаточность и др.

Выраженная одышка и тахикардия при отсутствии застойных явлений в лег­ких, отсутствие тенденции к ортопноэ, характер болевого синдрома (без типичной для инфаркта миокарда широкой иррадиации в руки, плечи, спину, челюсть и т. д.) также свидетельствуют в пользу ТЭЛА.

Анализ ЭКГ в ряде случаев имеет решающее значение, но диагностическая ценность метода ограничена его низкой чувствительностью.

Можно согласиться с мнением, что ЭКГ при ТЭЛА регистрируют скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА.

Типичные для легочной эмболии призна­ки острой перегрузки правых отделов сердца обнаруживают, по разным данным, у 25-35 % больных.

Многие авторы указывают на связь между частотой ЭКГ-признаков острого легочного сердца и объемом поражения.

Так, у больных с эм­болией сегментарных артерий типичные изменения ЭКГ были выявлены в 25 % случаев, тогда как при массивной ТЭЛА — в 65 % [Савельев В. С. и др., 1990].

Наиболее типичными ЭКГ-признаками считаются:

- отклонение электрической оси сердца вправо с появлением синдрома SI-QIII;

- смещение переходной зоны влево с появлением глубоких зубцов S в отведе­ниях V_5-6

- подъем сегмента SТ и инверсия волны Т в отведениях V1-V₃ (нередко до V₅_₆);

- подъем сегмента SТ в отведениях III, аVF в сочетании с депрессией сегмента SТ в отведениях I, II, аVL;

- появление Р pulmonale (перегрузка правого предсердия);

- блокада правой ножки пучка Гиса.

В отличие от нижнего инфаркта миокарда, подъем сегмента SТ в отведениях III, аVF сопровождается не снижением, а увеличением амплитуды R_ш,_аVF.

Зубец Q_ш при ТЭЛА может быть глубоким, но не превышает 0,03 с, при инфаркте миокар­да — более 0,03 с, часто деформирован, зазубрен.

Отведение II при наличии ин­фаркта миокарда повторяет картину III отведения, при ТЭЛА во II отведении сегмент SТ не изменен (или имеется его депрессия), патологический зубец Q от­сутствует (повторяет картину I отведения).

При инфаркте миокарда часто отме­чаются синусовая брадикардия, преходящая АВ-блокада. ТЭЛА всегда сопро­вождается выраженной синусовой тахикардией; часто отмечаются предсердная экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий.

В условиях стационара дополнительными методами, позволяющими исклю­чить диагноз инфаркта миокарда, является определение уровня МВ-фракции КФК, АсАТ и тропонина Т в крови.

В клинических анализах крови у 80 % боль­ных с ТЭЛА не обнаруживается отклонений от нормы.

Определение D-димеров в плазме крови (новый диагностический тест) с высокой вероятностью указывает на наличие флеботромбоза в венозной системе.

Вентиляционная и перфузионная сцинтиграфия легких и ангиопульмонография считаются "золотым стандартом" в диагностике ТЭЛА и обладают максиальной информативностью, но используются не во всех даже специализирован­ных клиниках.