Лечение. Выбор алгоритма неотложной помощипри ТЭЛА определяется тяжестью состояния пациента на момент осмотра

Выбор алгоритма неотложной помощипри ТЭЛА определяется тяжестью состояния пациента на момент осмотра, наличием и выраженностью ос­новных клинических синдромов ТЭЛА.

При молниеносной форме и массивной ТЭЛА с остановкой кровообращения: сердечно-легочная реанимация по соответствующему алгоритму (гл. 5)

Отметим, что для молниеносной формы ТЭЛА с внезапной остановкой сердца весьма нередким вариантом является электромеханическая диссоциация.

Р часто требует интубации трахеи для адекватной вентиляции легких и вос­становления спонтанного дыхания.

При массивной и субмассивной ТЭЛА с наличием признаков дыхательной недо­статочности, болевого синдрома и расстройств гемодинамики лечение начинают с оксигенотерапии увлажненным кислородом, купирования болевого синдрома и психомоторного возбуждения больного.

Для этого внутривенно вводят 10 мг (1 мл 1 % раствора) морфина дробно по 2 -3 мг (1 мл морфина разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят по 2-3 мл) или фентанила 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005 % раствора) в сочета­нии с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола.

При систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. дроперидол не вводится.

Следующий этап терапии — это струйное внутривенное введение 10 000 ЕД гепарина, после чего либо начинают тромболитическую терапию, либо продолжа­ют постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД/ч в течение 7-10 суток под контролем показателей свертывания крови.

Тромболизис наиболее показан при массивной и субмассивной ТЭЛА, если име­ются клинические и ЭКГ-данные, свидетельствующие о развитии острого легоч­ного сердца (набухшие шейные вены, увеличение печени, гипотензия, одышка).

При эмболии мелких ветвей легочной артерии клиническая эффективность тромболитических препаратов и гепарина примерно одинакова.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА производится по следующим схемам:

- с применением стрептокиназы (СК) — 250 000 ЕД внутривенно капельно в течение 30 мин, затем по 100 000 ЕД/ч в течение 12-24 ч; перед введением СК вводят струйно 60-90 мг преднизолона;

-с применением тканевого активатора плазминогена (алтеплазы): 100 мг внутривенно капельно в течение 2 ч;

- с применением урокиназы: 300 000 ЕД в течение 10 мин, затем внутривенная инфузия 300 000 ЕД/ч в течение 12 ч.

При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление от 100 до 80 мм рт. ст.) — допамин (дофамин) внутривенно капельно со скоростью 5 мкг/(кг X мин), при отсутствии эффекта скорость введения увеличивают до 20-30 мкг/(кг х мин); при систолическом артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст. — норадреналин внутривенно капельно со скоростью 2—12 мкг/мин.

При артери­альной гипотензии в сочетании с низким или нормальным ЦВД (клинически -отсутствие набухания шейных вен) показано увеличение ОЦК за счет внутривен­ного введения 400-500 мл реополиглюкина или реомакродекса.

Применение сердечных гликозидов и эуфиллина при ТЭЛА считается малоэф­фективным и нецелесообразным ввиду их значительного проаритмогенного эффекта.

Все больные с подозрением на ТЭЛА подлежат госпитализации в стационар.

Транспортировка осуществляется на носилках.

При тяжелых формах ТЭЛА транспортировка производится после стабилизации артериального давления и выведения больного из критического состояния.

На госпитальном этапе лечения продолжают терапию антикоагулянтами, ре­шают вопрос о проведении тромболитической терапии (если она не проводилась на догоспитальном этапе).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии ис­пользуют хирургические методы лечения (эмболэктомия) либо предпринимают­ся попытки селективного введения тромболитических препаратов в ствол и ветви легочной артерии.

Важнейшая проблема — это профилактика повторных эпизодов ТЭЛА. Она включает терапию непрямыми антикоагулянтами, обычным или низкомолеку­лярным гепарином.

Для лечения и профилактики ТЭЛА необходимо выявлять и лечить флеботромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей и таза.

В условиях специализи­рованного отделения возможна установка фильтров в нижнюю полую вену, что считается наиболее надежным способом предотвращения повторных эпизодов эмболии.

Больные с повторными ТЭЛА или сохраняющимися факторами риска разви­тия тромбообразования должны получать длительную (6-12 месяцев, иногда и пожизненно) терапию непрямыми антикоагулянтами.