КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Лечение. Выбор алгоритма неотложной помощипри ТЭЛА определяется тяжестью состояния пациента на момент осмотра⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11 Выбор алгоритма неотложной помощипри ТЭЛА определяется тяжестью состояния пациента на момент осмотра, наличием и выраженностью основных клинических синдромов ТЭЛА. При молниеносной форме и массивной ТЭЛА с остановкой кровообращения: сердечно-легочная реанимация по соответствующему алгоритму (гл. 5) Отметим, что для молниеносной формы ТЭЛА с внезапной остановкой сердца весьма нередким вариантом является электромеханическая диссоциация. Р часто требует интубации трахеи для адекватной вентиляции легких и восстановления спонтанного дыхания. При массивной и субмассивной ТЭЛА с наличием признаков дыхательной недостаточности, болевого синдрома и расстройств гемодинамики лечение начинают с оксигенотерапии увлажненным кислородом, купирования болевого синдрома и психомоторного возбуждения больного. Для этого внутривенно вводят 10 мг (1 мл 1 % раствора) морфина дробно по 2 -3 мг (1 мл морфина разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят по 2-3 мл) или фентанила 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005 % раствора) в сочетании с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола. При систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. дроперидол не вводится. Следующий этап терапии — это струйное внутривенное введение 10 000 ЕД гепарина, после чего либо начинают тромболитическую терапию, либо продолжают постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД/ч в течение 7-10 суток под контролем показателей свертывания крови. Тромболизис наиболее показан при массивной и субмассивной ТЭЛА, если имеются клинические и ЭКГ-данные, свидетельствующие о развитии острого легочного сердца (набухшие шейные вены, увеличение печени, гипотензия, одышка). При эмболии мелких ветвей легочной артерии клиническая эффективность тромболитических препаратов и гепарина примерно одинакова. Тромболитическая терапия при ТЭЛА производится по следующим схемам: - с применением стрептокиназы (СК) — 250 000 ЕД внутривенно капельно в течение 30 мин, затем по 100 000 ЕД/ч в течение 12-24 ч; перед введением СК вводят струйно 60-90 мг преднизолона; -с применением тканевого активатора плазминогена (алтеплазы): 100 мг внутривенно капельно в течение 2 ч; - с применением урокиназы: 300 000 ЕД в течение 10 мин, затем внутривенная инфузия 300 000 ЕД/ч в течение 12 ч. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление от 100 до 80 мм рт. ст.) — допамин (дофамин) внутривенно капельно со скоростью 5 мкг/(кг X мин), при отсутствии эффекта скорость введения увеличивают до 20-30 мкг/(кг х мин); при систолическом артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст. — норадреналин внутривенно капельно со скоростью 2—12 мкг/мин. При артериальной гипотензии в сочетании с низким или нормальным ЦВД (клинически -отсутствие набухания шейных вен) показано увеличение ОЦК за счет внутривенного введения 400-500 мл реополиглюкина или реомакродекса. Применение сердечных гликозидов и эуфиллина при ТЭЛА считается малоэффективным и нецелесообразным ввиду их значительного проаритмогенного эффекта. Все больные с подозрением на ТЭЛА подлежат госпитализации в стационар. Транспортировка осуществляется на носилках. При тяжелых формах ТЭЛА транспортировка производится после стабилизации артериального давления и выведения больного из критического состояния. На госпитальном этапе лечения продолжают терапию антикоагулянтами, решают вопрос о проведении тромболитической терапии (если она не проводилась на догоспитальном этапе). При отсутствии эффекта от проводимой терапии используют хирургические методы лечения (эмболэктомия) либо предпринимаются попытки селективного введения тромболитических препаратов в ствол и ветви легочной артерии. Важнейшая проблема — это профилактика повторных эпизодов ТЭЛА. Она включает терапию непрямыми антикоагулянтами, обычным или низкомолекулярным гепарином. Для лечения и профилактики ТЭЛА необходимо выявлять и лечить флеботромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей и таза. В условиях специализированного отделения возможна установка фильтров в нижнюю полую вену, что считается наиболее надежным способом предотвращения повторных эпизодов эмболии. Больные с повторными ТЭЛА или сохраняющимися факторами риска развития тромбообразования должны получать длительную (6-12 месяцев, иногда и пожизненно) терапию непрямыми антикоагулянтами.
|