Гипертензивные кризы

Понятие "гипертензивный криз" не вполне определено и по-разному трактуется отечественными и зарубежными клиницистами.

По нашему мнению, к гипертензивным кризам следует относить повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного) кровообращения.

Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мише­нях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный).

Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда.

Все гипертензивные кризы сопровождаются мозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; возможно кратковременное появле­ние слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

М. С. Кушаковский (1977,1982,1995) выделяет три формы кризов: нейровеге-тативную, водно-солевую и судорожную.

Клиническая картина, напоминающая таковую при нейровегетативной форме гипертензивного криза, развивается при кризе у больных с диэнцефальным синдромом (синдромом Пейджа).

Для нейровегетативной формы кризахарактерны внезапное начало, возбужде­ние, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспус­кание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды.

Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа.

Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях — к развитию инфаркта миокарда.

При водно-солевой форме кризаухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность.

Систолическое и диастолическое давление по­вышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсо­вого.

Такие кризы называют кризами II типа, а иногда не совсем точно — норадре-наловыми.

Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Следует также выделять гипертензивные кризы, которые развиваются вслед­ствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности при­ема β-адреноблокаторов, нифедипинаи, особенно, клонидина.

Неотложная помощь при нейровегетативном или водно-солевом кризе должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения те­чения гипертонической болезни, однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение 1 ч).

При нейровегетативной форме кризаобычно используют внутривенное струй­ное медленное введение 0,1 мг клонидина.

Гипотензивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг нифедипина [Кушаковский М. С., 1995].

В исключительно тяжелых случаях вводят внутривенно капельно натрия нитро-пруссид, а при его отсутствии — внутривенно капельно или очень медленно дроб­но до 50 мг пентамина.

При сохраняющемся эмоциональном напряжении важным вспомогательным препаратом является диазепам.

При возникновении ангинозной боли назначают нитроглицерин под язык и обезболивающие средства внутривенно.

В нетяжелых случаях применяют клонидин внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 1 ч.

Если гиперсимпатикотония не выраже­на, то используют нифедипин (по 10 мг через 30-60 мин), лучше в каплях; можно назначить сочетание этих препаратов.

При сохраняющемся эмоциональном на­пряжении показан диазепам.

При тяжелом течении водно-солевого кризавводят внутривенно струйно быст­родействующий диуретик (лазикс 40-80 мг), внутривенно капельно натрия нитропруссид, а при его отсутствии — очень медленно внутривенно дробно или ка­пельно до 50 мг пентамина.

При легком течении водно-солевого криза неотложная помощь обычно вклю­чает назначение фуросемида (40 мг) внутрь и повторное (через 30-60 мин) при­менение внутрь или под язык нифедипина (по 10 мг) либо по 25 мг каптоприла (после обязательной пробной первой дозы 6,25 мг).

Неотложная помощь при кризах, связанных с отменой гипотензивных средств, заключается в назначении этих препаратов внутривенно или под язык,

Глава 37. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

а при очень тяжелом течении криза — во внутривенном введении натрия нитро-пруссида.

Острые артериальные гипертензии, угрожающие жизни,являются поводом для незамедлительного проведения интенсивной гипотензивной терапии.

Эти случаи острого повышения артериального давления объединены в отдельную группу, в которую входят:

1) судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертониче­ская энцефалопатия);

2) криз при феохромоцитоме;

3) острое повышение артериального давления при заболеваниях или осложне­ниях заболеваний, опасных для жизни (нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, внутреннем кровоте­чении, отеке легких, геморрагическом инсульте).

Судорожная форма гипертензивного криза(острая тяжелая гипертоническая эн­цефалопатия) развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например при позднем токсикозе бе­ременных или остром гломерулонефрите.

Кризы начинаются с сильной пульси­рующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократ­ной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги.

У больных с недав­но возникшей артериальной гипертензией (например, при остром гломерулонеф­рите) судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.

Криз при феохромоцитомепроявляется внезапным и очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и уве­личением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным по­том, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.

Во время криза возможны по­вышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, во избежание необратимого повреждения головного мозга, сердца, почек и развития других тя­желых осложнений показано экстренное, в течение 30 мин, снижение артериаль­ного давления.

При судорожной форме кризанеотложная помощь направлена на устранение судорожного синдрома и снижение артериального давления.

Судорожный синдром устраняют путем внутривенного введения диазепама.

Дополнительно внутривенно капельно или медленно струйно можно назначить О мл 25 % раствора магния сульфата.

Для быстрого контролируемого снижения артериального давления использу­ют натрия нитропруссид.

Для борьбы с отеком головного мозга показано внутривенное струйное введе­ние лазикса.

Неотложную помощь в случаях криза при феохромоцитоме начинают с подъема оловного конца кровати на 45°, что способствует снижению артериального давле­ния.

Для гипотензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин [Кушаковский М. С., 1983, 1995].

При отсутствии фентоламина можно назначить празозин под язык по 1 мг повторно.

С этой же целью можно использовать капельное вливание 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 5 % раствора глюкозы.

Как дополнительный препарат может быть по­лезен дроперидол (5-10 мг внутривенно).

Для подавления тахикардии, но только после введения α-адреноблокаторов внутрь назначают пропранолол в дозе 20-40 мг.

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокардаартериальное давле­ние следует осторожно понижать с помощью назначения под язык или внутри­венно нитроглицерина, изосорбида динитрата, клонидина, блокаторов β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол).

Использовать нифедипин нежелательно из-за опасности ухудшения коронарного кровообращения.

При расслаивающей аневризме аортысистолическое давление целесообразно снижать до 90-100 мм рт. ст.

Обычно используют натрия нитропруссид, перед введением которого назначают пропранолол (по 1 мг повторно внутривенно мед­ленно до 6-7 мг либо 40 мг внутрь).

Может быть эффективен сублингвальный прием нифедипина.

При отеке легкихдля экстренного снижения артериального давления внутри­венно назначают нитроглицерин либо натрия нитропруссид или пентамин, а так­же лазикс.

При геморрагическом инсультеили субарахноидальном кровоизлиянииартери­альное давление необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препара­тов, гипотензивным эффектом которых можно легко управлять (натрия нитро­пруссид), и до уровня, превышающего обычный, "рабочий".

Любое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением неврологического стату­са, следует рассматривать как чрезмерное!

Госпитализацияв экстренном порядке показана при тяжелом, рецидивирую­щем течении гипертензивного криза, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения, при острой левожелудочковой недостаточности и во всех дру­гих случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни.

Госпитализа­цию осуществляют на носилках через приемное отделение стационара, в зависи­мости от вида осложнений — в кардиологическое или неврологическое отделение.

Лечение в стационаре зависит от вида и тяжести осложнений гипертензивно­го криза.