Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенными (вторичными) гемолитическими анемиями являются анемии, вызванные экзоэритроцитарными факторами, способными привести к внутрисосудистому гемолизу.

Этиология и патогенез. Причинные факторы могут быть различного происхождения: физические, механические, химические, инфекционные и пр.

( схема 31.18.).

Схема 31.18

.

Механические факторы. Признаком наличия гемолиза, вызванного механическими факторами, является появление фрагментированных эритроцитов (шизоцитов, селеноцитов, треугольной формы, в форме «яичной скорлупы» и др.), которые потеряли часть мембраны или часть цитоплазмы. Иногда эритроциты могут подвергнуться травме внутри сосуда, например, при маршевой гемоглобинурии разрушение эритроцитов может появиться вследствие стаза и длительного сдавления сосудов при мышечных сокращениях.

Механическим воздействием объясняется и гемолитический синдром при гемолитической тромботической микроангиопатической анемии, «тромботической тромбоцитопенической пурпуре», при которой возникают изменения эндотелия, который становится «шероховатым». Эритроциты из кровяного потока повреждаются механически с появлением фрагментированных эритроцитов. Также может быть объяснён и лизис эритроцитов, который наблюдается после хирургического вмешательства на сосуды (имплантация сосудистых протезов, комиссуротомии и др.). При этих обстоятельствах турбулентность кровяного потока может механически фрагментировать эритроциты. При внутрисосудистом разрушении фрагментация эритроцитов выражена. В случае уменьшения поверхности эритроцита при сохранении его объёма, непременно имеет место рост сферичности клетки. Этот повторяющийся феномен ведёт к селезёночной секвестрации эритроцитов с последующим внутриклеточным гемолизом.

Химические и медикаметозные факторы могут действовать на эритроциты посредством многих механизмов.

Некоторые химические токсические вещества имеют прямое действие на составляющие эритроцитарной мембраны, а гемолиз будет пропорционален дозе и длительности воздействия соответствующих токсинов. Например, хлороформ, бензол, толуол обладают разрушающим действием в отношении полярных групп липидных цепей; тетрадецилсульфат (детергент) фиксируется на цефалинах; яд змей (кобры) трансформирует лецитин в изолецитин; фенилгидразин, как и производные анилина, осущестляют гемолиз путём окисления гемоглобина в метгемоглобин.

Другая группа химичесикх токсических веществ нарушает ферментные клеточные механизмы. Например, окисляющие средства ведут к израсходованию и истощению антиоксидантных систем эритроцита, что определяет образование метгемоглобина и телец Гейнца.

Неорганическая медь, накопленная в эритроцитах, вызывает инактивацию некоторых ферментов гликолитического пути, окисление гемоглобина и альтерацию эритроцитарной мембраны.

Свинец нарушает синтез гемоглобина на всех трех уровнях: ингибирует синтез гема, соединение железа с протопорфирином и синтез глобина.

Инфекционные факторы в развитии гемолиза могут быть рассмотрены в случае малярии. Гемолиз при малярии смешанный: внутрисосудистый и внутриклеточный. Лизис эритроцитов внутри сосудов происходит за счёт паразитов, которые разрушают эритроциты после внутриэритроцитарного цикла. Внутриклеточный гемолиз происходит в селезёнке, где задерживаются эритроциты, поглощённые паразитами. Часть этих эритроцитов фагоцитируется, другие же подвергаются механизму «выделения» паразитов из этих эритроцитов, но их мембрана повреждена (эритроциты становятся ригидными, теряют пластичность, приобретают сферическую форму). При возвращении в селезёнку эти эритроциты задерживаются и подвергаются внутриклеточному гемолизу.

Инфекционными факторами, которые могут вызвать гемолиз посредством прямого действия на эритроциты, являются стафилококки, лейшмании, clostridium welchii и др., которые высвобождают токсин (лецитин С), взаимодействующий с липидами мембраны, формируя лизолецитины с исходом в гемолиз. Вирусные инфекции вызывают гемолиз посредством иммунных механизмов.

Патогенез и проявления внутрисосудистого гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз (ВСГ) опосредован системой комплемента, которая вызывает лизис эритроцитов прямо в кровеносных сосудах. Одним из главных условий осуществления этапов активации комплемента является наличие достаточного количества его фракций на эритроците. Известно, что необходимо около 60000 молекул С3 и 25000 молекул С5, чтобы сформировать 25000 молекул С5-С9.

Активация комплемента опосредована IgM или IgG (реже). Прикрепление молекул антител к антигенам эритроцитов активирует комплемент до образования мембранатакующего комплекса с нарушением билипидного слоя мембраны эритроцитов, образованием множества перфораций в мембране. Через эти перфорации мембраны из цитоплазмы эритроцита выходят ионы калия и гемоглобин, а внутрь входят ионы натрия и вода, что приводит к набуханию и лизису клетки.

Внутрисосудистое разрушение эритроцитов ведёт к высвобождению в плазму гемоглобина (гемоглобинемия), который немедленно диссоциирует на димеры альфа и бета.

Свободные димеры проходят через клубочковый фильтр, будучи резорбированными эпителиальными клетками проксимальных канальцев нефрона. В этих эпителиальных клетках свободные димеры распадаются, но лишь в том случае, если железо обладает свойством быть депонированным в цитоплазме этих клеток в форме гемосидерина.

Таким образом, эпителиальные клетки, заполненные гемосидерином, в результате их десквамации в просвете проксимальных канальцев попадают в конечную мочу – при этом в в мочевом осадке определяется гемосидерин (тест на мочевой гемосидерин).

Как следствие, непрямая гипербилирубинемия и уробилинурия являются маркерами внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза, в то время как гемосидерин специфичен только для внутрисосудистого гемолиза.

Диагностическую важность имеют 3 белка плазмы, которые могут фиксировать димеры гемоглобина:

- гаптоглобин, специфически прикреплённый к глобину;

- гемопексин и серумальбумин, прикреплённые к гему.

Гаптоглобин – первый белок, который связывает димеры альфа и бета.

Гемопексин захватывает свободные молекулы метгема и транспортирует их в печень, где они метаболизируются. Незахваченные гемопексином метгемы связываются серумальбумином, с которым образуют комплексы мет-гем-альбумины.

Таким образом, снижение титра гаптоглобина и гемосидеринурия являются самыми достоверными показателями умеренного внутрисосудистого гемолиза с появлением в крови гемоглобина (гемоглобинемия), в то время как гемоглобинурия является признаком очень выраженного внутрисосудистого гемолиза.