Механизмами.

Иммунные гемолитические анемии являются заболеваниями, при которых обнаруживаются антитела против антигенов мембраны собственных эритроцитов. Иммунные гемолитические анемии могут быть:

А. изоиммунными и Б. аутоиммунными.

А. Изоиммунная гемолитическая анемия появляется как результат:

а) переливания несовместимых эритроцитов; при этом гемолиз определён антителами реципиента против антигенов, прикреплённых к эритроцитам донора;

б) гемолитическая болезнь новорожденных – врождённая гемолитическая анемия, в основе которой лежит иммунологический конфликт, возникший по причине несовместимости эритроцитарных антигенов плода и матери.

Этиология. Главными поражающими факторами являются антиэритроцитарные антитела. Для эритроцитов человека известны более 100 антигенов (изоантигенов), объединённых в несколько групп.

Различаем 4 варианта антител (Ат) анти-Rh :

1) полные антитела (агглютинины) - являются IgM, которые агглютинируют эритроциты в физиологической сыворотке;

2) неполные антитела (неагглютинины) - являются IgG, которые агглютинируют эритроциты в макромолекулярных (коллоидных) растворах;

3) неполные антитела, выявленные с помощью теста Cооmbs после обработки эритроцитов трипсином;

4) неполные антитела, выявленные после обработки эритроцитов папаином.

Патогенез. В большинстве случаев, антитела анти-Rh, проникшие в организм плода, являются неполными Ат, выявляемые с помощью теста Coombs.

В случае непродолжительного воздействия антиэритроцитарных антител разрушение эритроцитов опосредовано системой комплемента с последующим фагоцитированием фрагментов и внутриклеточным гемолизом в селезёнке.

При длительном воздействии антиэритроцитарных антител, эти неполные антитела, прикреплённые к поверхности эритроцитов, ведут к серьёзным нарушениям проницаемости эритроцитаной мембраны с изменением метаболизма в эритроците. Происходит ингибиция ферментных эритроцитарных систем - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы, снижение концентрации АТФ, снижение рН внутриэритроцитарной среды как результат накопления пировиноградной и молочной кислот и др. Эти биохимические изменения ведут к повышению внутриэритроцитарной осмолярности, набуханию и внутрисосудистому лизису эритроцитов. Устанавливается так называемя «отечная клиническая форма гемолитической болезни новорожденных», характеризующаяся внутрисосудистым гипергемолизом, гемоглобинемией и гемосидерозом в эпителиальных клетках печени и почек.

Основным звеном патогенеза гемолитической болезни явля­ется накопление в организме новорожденного значительного количества билирубина в результате разрушения эритроцитов.

Ядерная желтуха (окрашивание билирубином продолговато­го мозга, серых ядер) является тяжелейшим осложнением ге­молитической болезни.

Расщепление гемоглобина в РГС начинается разрывом альфа-метиновой связи порфиринового кольца под влиянием фермента гемоксигеназы и превращением его в вердоглобин. Далее, от вердоглобина отщепляются железо, глобин и образуется возникает биливердин, превращающийся под влиянием биливердинредуктазы в свобод­ный билирубин.

Неконъюгированный (свободный) билирубин нерастворим в воде, а в плазме крови связан с альбуминами. Однако, при присоединении двух атомов водорода, неконъюгированный билирубин приобретает узловую структуру и актив­но адгезирует к фосфолипидам клеточных мембран, что обус­ловливает его токсичность. При этом, большое значение в возникновении билирубиновой энцефалопатии имеет состояние проницаемости гематоэнцефаличе­ского, гематоликворного и энцефалоликворного барьеров.

Кроме того, при тяжелых формах гемолитической болезни у но­ворожденных детей отмечается дефицит билирубинсвязывающей способности альбу­мина, снижена концентрация в цитоплазме гепатоцитов транспортных белков У и Z, имеет место повышение активности гликолитических ферментов и накопление метаболитов глюкозы - лактата и пирувата, что обусловливает значительный лактат-ацидоз, дистрофические и электролитические нару­шения в миокарде, изменения свертывающей сис­темы крови, что предрасполагает к геморрагическому синдрому.

В наибо­лее тяжелых случаях может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженной крово­точивостью, гематурией, легочным кровотечением и прогрессированием желтушного синдрома как результат интенсивного гемолиза с накоплением в крови большого количества неконъюгированного билирубина.

В патогенезе отёчной формы гемолитической болезни первичная роль принадлежит клеточной гиперчувтствительности, обусловленной взаимодействием сенсибилизированных Т-лимфоцитов матери с эритроцитарными антигенами плода (См. «Аллергические реакции IV типа», том.1).