Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме.Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.

Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но всё же различающихся состояний:

Ú чрезмерно выраженного гипертиреоза;

Ú гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов(например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).

Причины гипертиреозов

Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система), синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.

Причины первичного гипертиреоза

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают саму щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза приведены на рис. 28.28. К ним относят:

Ú зоб(гипертиреоз вызванувеличением массы и размеров щитовидной железы);

Ú диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза;

Ú узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч. множественных аденом);

Ú тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Тиреотоксикоз развивается вследствие разрушения фолликулов железы и поступления избытка тиреоидных гормонов в кровь;

Ú Т₃- и T₄-секретирующие эктопические опухоли (представляют собой тератомы яичника или метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах);

Ú тиреотоксикоз, вызванный йодом(феномен «йод-Базедов»);

Ú передозировку тиреоидных гормонов (наиболее часто это бывает либо врачебной ошибкой, либо результатом приёма гормонов с целью похудания).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.28» МС Ы

Рис. 28.28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

Причины вторичного гипертиреоза

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза — ТТГ-секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T₃ и T₄, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T₃ и T₄ в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ).

Причины третичного гипертиреоза

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса. Как правило, это наблюдается при:

Ú невротических состояниях, сопровождающихся избыточным образованием тиролиберина;

Ú состояниях, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса.При этом происходит стимуляция синтеза T₃ и T₄ через нисходящие пути симпатической нервной системы.

Основные клинические формы гипертиреоза

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреоидит» и «Зоб» приложения «Справочник терминов».

Проявления гипертиреозов и их механизмы

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику.

Особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой физиологической системы, органа или ткани.

Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье «Гипертиреоз» (приложение «Справочник терминов») и рассмотрены ниже.

· Проявления поражения нервной системы и ВНДпри гипертиреозе приведены на рис. 28.29.

· Проявления расстройств системы кровообращенияпри гипертиреозе представлены на рис. 28.30. К их числу относятся:

Ú синдром «тиреотоксическое сердце».Он характеризуется триадой расстройств:

Ú нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 импульсов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий);

Ú гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым кардиосклерозом;

Ú сердечная недостаточность (особенность сердечной недостаточности при гипертиреозе — относительно высокий сердечный выброс как результат тахикардии).

Ú увеличение линейной и объёмной скорости кровотока;

Ú повышение систолического АД(обусловлено высоким сердечным выбросом); часто развивается систолическая артериальная гипертензия;

Ú снижение диастолического АД(вызвано компенсаторным расширением резистивных сосудов в ответ на повышение сердечного выброса).

· Проявления нарушений функции системы пищеварения при гипертиреозе:

Ú изменения аппетита— у многих молодых пациентов аппетит повышен в связи с активацией окислительных процессов, возрастанием основного обмена и теплопродукции; у отдельных пациентов, чаще у пожилых, аппетит снижен вплоть до анорексии;

Ú нарушение пищеварения в желудке и кишечнике (характеризуется усилением перистальтики желудка и кишечника, частым стулом, нарушением желчеобразования и желчевыделения). Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.

· Офтальмопатическая симптоматика при гипертиреозе(рис. 28.31). «Глазные симптомы» относятся к числу патогномоничных для гипертиреоза. Однако они могут встречаться также у некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото).

Ú офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии. Проявления офтальмопатии:

Ú экзофтальм—смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк ретроорбитальной клетчатки,лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8⁺-клеток — T-киллеров и CD4⁺-клеток — T-хелперов),мукоидный отёк ретробульбарной клетчатки, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц;

Ú диплопия — удвоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока. Причины: фиброз глазодвигательных мышц, склероз их, дегенерация миоцитов глазодвигательных мышц;

Ú сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом; расстройства образования и оттока слезной жидкости;

Ú резь в глазах, слезотечение, светобоязнь. Причины: сухость роговицы глаза, кератит;

Ú слепота. Причины:сдавление зрительного нерва отёчной тканью, дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит;

Ú симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужной глаза);

Ú симптом Кохера–Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз);

Ú симптом Штельвага(редкое мигание).

Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».

· Расстройства метаболизма при гипертиреозе (рис. 28.32). Они проявляются:

Ú повышением основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла;

Ú отрицательным азотистым балансом, увеличением уровня остаточного азота в крови и моче;

Ú усилением катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающимся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот;

Ú повышенной мобилизацией жира из депо, активацией липолиза и последующего окисления его продуктов;

Ú активацией обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью);

Ú усилением гликогенолиза и торможением глюкогенеза, что сочетается с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией симпатико-адреналовой системы.

· Проявления поражения опорно-двигательного аппарата при гипертиреозе. Для них характерны:

Ú тиреотоксическая миопатия. Она проявляется слабостью, гипотрофией мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток) «тиреотоксический мышечный паралич»;

Ú остеопороз— разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.

· Проявления поражений кожи и подкожной клетчатки у пациентов с гипертиреозом:

Ú кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью;

Ú претибиальная микседема: одно- или двусторонний локальный слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней. Характеризуется утолщением (слизистым отёком — микседемой), гиперпигментацией кожи с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

· Дисбаланс тиреоидных гормонов и ТТГ при гипертиреозе. Он характеризуется:

Ú повышенным уровнем общей и свободной фракций T₃ и T₄ (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T₃ и T₄);

Ú значительным снижением содержания ТТГ при первичном гипертиреозе;

Ú повышением содержания ТТГ (в сочетании с высокой концентрацией T₃ и T₄) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

· Поглощение радиоактивного йода щитовидной железойсущественно меняется:

Ú повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе);

Ú снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

· Инициация синтеза тиреоспецифических иммуноглобулинов при гипертиреозе.В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются специфические иммуноглобулины к различным антигенам щитовидной железы:

Ú тиреостимулирующие иммуноглобулины: маркёры диффузного токсического зоба;

Ú иммуноглобулины к антигенам тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.29» МС Ы

Рис. 28.29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.30» МС Ы

Рис. 28.30. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств при гипертиреозе.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.31» МС Ы

Рис. 28.31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.32» МС Ы

Рис. 28.32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз—острое тяжёлое, чреватое смертью проявление (осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.

Наиболее частые причины тиреотоксического криза:

Ú травмы и хирургические вмешательства(нередко даже удаление зуба);

Ú стрессовые ситуации;

Ú инфБ и/или интоксикации;

Ú физическое перенапряжение, роды.

Главные звенья патогенеза тиреотоксического криза:

Ú острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов;

Ú нарастающая острая надпочечниковая недостаточность(как результат сопровождающей тиреотоксический криз стресс-реакции);

Ú избыточная активация симпатико-адреналовой системы(приводит к гиперкатехоламинемии и реализации её цитотоксических эффектов).

Проявления тиреотоксического кризаприведены на рис. 28.33.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.33» МС Ы

Рис. 28.33. Главные проявления тиреотоксического криза.

Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики и эффективности лечения.

Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60%.

Гипотиреозы